Enfoque cultural: Un modelo para la prevención

Manuel Velandia Mora
(2004). Tomado de: Salud sexual y salud reproductiva, Modulo VI. Bucaramanga, Colombia: Secretaría de Salud de Santander/ Universidad de Santander, Facultad de Medicina.

El Enfoque Cultural que expondré a continuación es plenamente congruente con los principios, en materia de orientación y planificación, defendidos en los documentos del ONUSIDA. Su aportación concreta consiste en presentar un análisis detallado de los aspectos específicos y cambiantes de una situación y una población determinadas, y propone métodos de trabajo basados en dicho análisis. La propuesta se basa en el " Un enfoque cultural de la prevención y la atención del VIH/Sida: Manual para la formulación de estrategias y políticas (http://unesdoc.unesco.org/images/0012/001255/125588s.pdf ) desarrollado por UNESCO-ONUSIDA en 2003" y el la Anticipación Social y Particular al Riesgo, propuesta por Velandia en "Desde el Cuerpo. La construcción de la identidad particular y el redescubrimiento del propio cuerpo como puntos de partida de la prevención del consumo de substancias psicoactivas e infección por HIV y las ITS en menores vinculados a la prostitución" (http://es.scribd.com/doc/152136290).

OBJETIVOS Y CONSECUENCIAS
El objetivo es facilitar la formulación de estrategias y políticas más eficaces y pertinentes para la prevención y la atención del VIH/sida y salud sexual, mediante una mejor comprensión de las referencias y los recursos culturales y su integración en la preparación de respuestas pertinentes en los planos nacional, departamental, municipal, veredal e institucional.
En el modelo que a continuación se expone se proponen conceptos, criterios e instrumentos metodológicos para la adopción de un enfoque cultural que permita preparar, aplicar y evaluar estrategias y políticas de prevención y atención del VIH/sida y la salud sexual, reproductiva o no.

De este modo, dichas estrategias y políticas podrán hacer frente mejor a las situaciones de riesgo y vulnerabilidad y atenuar los efectos de la epidemia mediante el establecimiento de sistemas de prevención y apoyo más eficaces, incluida la educación preventiva adecuada.

Adoptar un enfoque cultural de la prevención y la atención del VIH/sida y la salud sexual
En materia de prevención y atención del VIH/sida y salud sexual, la adopción de un enfoque cultural significa que las referencias y los recursos culturales de una población (los estilos de vida, los sistemas de valores, las tradiciones y creencias y los derechos humanos fundamentales) se considerarán referencias clave para la elaboración de un marco que integre las estrategias y la planificación de proyectos. Estas referencias clave se utilizarán también como criterios y fundamento para la preparación de una respuesta pertinente y de actividades sostenibles de prevención y atención, así como de atenuación de los efectos.

Se trata de una condición indispensable para lograr cambios profundos y a largo plazo en el comportamiento de las personas y para dar plena coherencia a los proyectos y estrategias médicas y sanitarias.

Estas propuestas se deben basar en el análisis de las condiciones actuales, la evaluación de las medidas institucionales adoptadas hasta la fecha en todos los niveles y en una investigación a fondo de las situaciones sobre el terreno. La finalidad de este análisis es poner de manifiesto el desfase entre el enfoque que actualmente se está utilizando y el alcance de los sistemas de prevención y atención en relación con la complejidad de las situaciones concretas.

1 Los cuatro grandes desafíos
Como señala el ONUSIDA, suscitar una respuesta al VIH/sida y la salud sexual, reproductiva o no, en todos los niveles supone un diagnóstico preliminar formulado en términos claros. El riesgo en sí y la vulnerabilidad que constituye su entorno son dos de los grandes desafíos a los que se debe responder en todas sus facetas antes de intentar encontrar soluciones viables. El establecimiento de sistemas pertinentes de prevención y apoyo, con miras a atenuar los efectos de la epidemia, constituye un factor esencial en la formulación de estrategias y políticas, la elaboración de proyectos y el trabajo sobre el terreno. Estos distintos aspectos constituyen pues los cuatro grandes desafíos del VIH/sida y la salud sexual.

Estas cuestiones han de analizarse de modo detallado, individualmente y en sus respectivos contextos, con la debida consideración a sus factores determinantes y sus efectos, socioeconómicos y socioculturales, en todos los niveles. Se reflejan en la evaluación de la situación actual en materia de políticas y de las respuestas pertinentes para la preparación, en materia de estrategias nacionales, de iniciativas regionales y respuestas locales e institucionales.

1.1 El riesgo
El comportamiento de alto riesgo está asociado directamente con la proximidad física entre las personas infectadas y las no infectadas.
Este es un hecho en todas las situaciones y regiones. Sin embargo, este comportamiento difiere considerablemente según los distintos contextos.

1 La principal causa de infección son las relaciones sexuales, ya sean heterosexuales y/o bisexuales u homosexuales, como se observa en Colombia. Algunas prácticas sexuales como en intercambio genital con múltiples parejas sexuales, las relaciones sexuales ocasionales o violentas y el trabajo sexual agravan el riesgo. Éste se relaciona también con otras enfermedades sexualmente transmisibles anteriores al VIH/sida, o que coexisten o se confunden con él;

2 La transmisión del VIH/sida de madres a hijos (transmisión vertical), ya sea durante la preñez, el parto o el amamantamiento, es otra causa de infección importante. Este tipo de infección se debe en la mitad de los casos a la lactancia materna, especialmente tratándose de mujeres con prole numerosa a la que dan el pecho. Esta práctica se suele mantener por no disponer estas mujeres de alternativas más seguras, como la leche para lactantes preparada en condiciones higiénicas apropiadas;

3 El consumo creciente de substancias psicoactivas, incluido el alcohol, por vía intravenosa con agujas no esterilizadas y el consumo simultáneo de drogas y alcohol son también causas de infección, así en Colombia tengamos pocos reportes al respecto;

4 La transfusión de sangre contaminada es la situación de transmisión mejor controlada en Colombia, sin embargo no siempre esto es así en hospitales de cabeceras municipales que manejar pequeñas cantidades de bolsas de sangre y sus derivados. La infección puede ocurrir también durante el acto sexual si sangran los órganos genitales de una de las personas. Puede producirse también durante los rituales de intercambio de sangre en determinadas ceremonias de iniciación en las que participan jóvenes, como por ejemplo pactos de sangre y ritos satánicos, o mediante la escisión, el tatuaje y la perforación de la piel ("piercing"). Los hechos corroboran que las peleas violentas pueden producir también una infección, al sangrar las heridas abiertas.
A pesar de estos hechos irrefutables, la determinación de las diversas situaciones de alto riesgo plantea dos problemas que trascienden el enfoque epidemiológico y son de índole más marcadamente social y cultural:

1 La conciencia personal, familiar y colectiva del riesgo de infección y sus consecuencias y, en situaciones óptimas, la decisión consiguiente de protegerse durante el contacto o de abstenerse;
2 La aceptación pública y el reconocimiento oficial del riesgo y sus consecuencias y/o la revelación de la infección por parte del grupo, la comunidad, la sociedad o las autoridades públicas en contraposición al silencio y la denegación.
Esto nos lleva a las cuestiones de prevención y atención, en los planos individual y colectivo.

1.2 La vulnerabilidad
La investigación epidemiológica ha aportado importantes contribuciones al reconocimiento de los factores directos de infección del VIH. Sin embargo, poco o nada nos dice de los factores sociales, económicos y culturales que influyen en el comportamiento de las personas con respecto al riesgo. Las condiciones sociales y económicas y las características sociales y culturales deben analizarse a su vez, primero en los distintos niveles y luego como conjuntos entrelazados de causas y efectos.

1.2.1 Anticiparse social y particularmente al riesgo en los grupos vulnerables
Obtener una respuesta culturalmente adaptada a la prevención y la atención del VIH/sida requiere tener en cuenta ciertos aspectos sociales y culturales que determinan a los individuos, sus relaciones y el ámbito de dominio en los que este se desenvuelve; el sida y la salud sexual están directamente relacionadas con la cultura y la sociedad.

La introducción de índices de bienestar y calidad de vida sugiere la posibilidad de un concepto análogo al de riesgo, y en el caso del área de la salud, el de riesgo de enfermedad. Los españoles Usieto Atondo y Rex J. utilizan en el texto "sida: Un problema de Salud Pública", el concepto de anticipación social como una categoría de análisis cualitativo y cuantitativo, que permite el estudio de las causas, formas y contenido de la investigación de salud comunitaria que se lleve a efecto, y que permite anticiparse a los riesgos y controles sociales a los que son sometidos los grupos de alto riesgo.

Velandia (1996) utiliza el concepto de Anticipación Social al Riesgo, en une dos enfoques: el sociológico y el epidemiológico: el primero, es mucho más amplio y hace énfasis en la necesidad de comprender a la sociedad, a los seres que la conforman y sus relaciones como punto de partida en el diseño de cualquier estrategia informativa, educativa o comunicativa que busque modificar los factores que propician las actitudes, prácticas, comportamientos, decisiones políticas que intervienen directa o indirectamente en las vivencias, emociones y conocimientos de las personas y sociedades. La Anticipación social al riesgo la toma en este caso como una serie de riesgos sociales que son interactivos y que utilizados en conjunto pueden ser útiles para predecir más que un riesgo, la probabilidad de lograr un bienestar positivo y una calidad elevada de vida en la población y en la persona.

Para el argot popular, el peligro, la inseguridad, la aventura sin desenlace conocido, son sinónimos de riesgo, que en epidemiología se traducen especialmente en una determinada probabilidad a partir de un porvenir desconocido, más no de la anticipación del fenómeno que se quiere evitar y por tanto no se trata de lograr anticiparse al evento, de prevenirlo, sino de conocer la probabilidad de que suceda.

El temor no necesariamente es la antesala de una respuesta efectiva, y más bien puede decirse que los mensajes apocalípticos (utilizados como eje de varias campañas informativas sobre drogadicción, sida y salud sexual) no generan una apropiación del riesgo y en consecuencia no logran que los individuos se asuman como personas vulnerables. El temor enajena la posibilidad de respuesta, desarma al individuo imposibilitándolo para actuar; por esto, incluir en los programas preventivos actitudes positivas genera una mayor posibilidad de respuestas asertivas y activas en favor del autocuidado. Las campañas centradas exclusivamente en los aspectos negativos pueden suscitar la estigmatización y la discriminación, incluso agravar los riesgos. El savoir-faire no sólo sirve para evitar la enfermedad, también fomenta el diálogo y el respeto para con las personas infectadas.

Según UNESCO ONUSIDA (2003), el mensaje que hay que transmitir depende también del sistema de referencia en el cual se interpreta. En efecto, los factores sociales que determinan la capacidad de comprensión y de juicio son varios: edad, sexo, acceso a la educación, situación económica, creencias religiosas, etc. Es fundamental que aquellos que reciban el mensaje puedan entenderlo, actuar consecuentemente y transmitirlo.

El objetivo es movilizar todas las instituciones sociales con el fin de llegar a los grupos más vulnerables. Una comunicación eficaz es fundamental para traducir los conocimientos en nuevos comportamientos.

Algunos hechos que no hay que olvidar para la movilización
La mayoría de niñ@s, jóvenes, adult@s y adult@s mayores no son portadoræs del VIH. Por una parte, para detener la epidemia, las personas no infectadas deben conocer su modo de propagación, y por otra parte, las personas infectadas deben saber cómo proteger a los otros de la infección.

Por otra parte, por su constitución biológica, las mujeres están más expuestas al riesgo de VIH/sida debido a su dependencia social y económica y a actitudes sexistas. Incumbe por tanto a los hombres el hacer uso de su posición de fuerza y de sus privilegios en el ejercicio de responsabilidades y de la autoridad.

Se deben actuar en todos los niveles de la sociedad, desde el vértice hasta la base, implicándose personalmente e implicando a las comunidades a las que pertenecen en esta lucha, especialmente dejando a un lado algunos comportamientos nocivos típicamente machistas, sexistas y homofóbicos.

Debido a que el derecho a una atención integral está lejos de ser algo plenamente conseguido y que los tratamientos médicos a pesar de legalmente estar a disposición de todos, sin discriminación, una de las misiones esenciales de todo programa es la de luchar contra la indiferencia, sensibilizar más a las poblaciones y mejorar los cuidados.

Las personas viviendo con el VIH/sida pueden llevar una vida productiva durante largos años siempre y cuando se beneficien de un tratamiento, de un apoyo emocional apropiado, de una ayuda social y de una mejor alimentación. El éxito de un tratamiento de larga duración en una persona infectada exige la cooperación total, la libertad de intercambio, el respeto y la compasión de las personas de su entorno, es decir, no sólo del personal de salud, sino también de su familia, de sus amig@s, de sus colegas y de la comunidad entera.

Los valores y los derechos humanos y sexuales que defienden la dignidad de tod@s y que recurren a la solidaridad de cada un@ deben situarse en el centro de las reflexiones, de los debates y de las acciones

Frente a los altos índices que afectan a la población en especial a las mujeres, los homosexuales y a la población joven, no habrá una sola institución que no se verá afectada: servicios de sanidad, establecimientos educativos, administraciones públicas, todos se estremecerán y algun@s pueden perder el ánimo. La amenaza es la misma sobre la gestión pública, desestabilizada por las pérdidas considerables de personal y de capacidad que experimentará (recordemos que l@s miembr@s del equipo de salud también se infectan).

Lograr que las personas tomen conciencia de los pasos en el proceso de la construcción de su identidad y de todas las variables al interior de la misma, como también en la apropiación y manejo de su cuerpo, de los valores positivos hacia la vida, el cuerpo y la salud, permite que ellos y ellas no actúen bajo el temor, sino basadas en una aproximación real a sí mismas y que por tanto, se constituyan en ejes de su propia existencia y sobre todo del propio autocuidado, es decir logren una anticipación particular al riesgo.

La anticipación particular al riesgo se refiere en este caso a un conjunto de riesgos particulares que son interactivos y que están asociados a una serie de conductas eminentemente particulares que pueden utilizarse en forma asociada para prevenir no solo la vulnerabilidad, sino también y especialmente para lograr que el individuo se asuma a sí mismo cómo alguien vulnerable y actúe con relación a su vulnerabilidad.

La anticipación social al riesgo, y la anticipación particular al riesgo pueden darse en cualquiera de los períodos de la historia natural de una enfermedad o de la adicción. Según el periodo en el que se ejerza, la anticipación recibe un nombre diferente en cada fase del proceso: en el período prepatogénico de una enfermedad (o en el caso de un no-consumidor de substancias psicoactivas) se considera prevención, en el período patogénico sub-clínico (o en el de un consumidor ocasional) es la fase de adaptación particular y social y en el patogénico (o cuando ya se es adicto) corresponde a la fase de asistencia o rehabilitación.

A los resultados de aplicar o no la anticipación social se les llama impacto social y a los de lograr o no una anticipación particular, se les denomina impacto particular.

Para comprender e interpretar el impacto social y el impacto particular es entonces necesario partir del supuesto de que estos fenómenos se dan como un proceso, y también es ineludible tener en cuenta la complejidad de las mismas estructuras sociales y culturales en las cuales está inmerso el proceso.

Las personas en su vida cotidiana se ven abordadas, reprimidas, reorientadas, y encaminadas a que cumplan con el "patrón" establecido socialmente como el “deber ser” para sus vidas. Para cumplir la norma, este control social es ejercido por la familia, la escuela, la iglesia, la clínica y el Estado. Toda forma de control resulta violenta y se asume como una vulneración a sus derechos. A los elementos y mecanismos utilizados para ejercer el control se les llama instrumentos de control social.

Los efectos de la implementación de programas o de la no-realización de los mismos, incluso tienen como consecuencia -como afirmara Jonathan Mann- "…lograr cambiar las formas de relacionamiento social, creando mecanismos de control social como la discriminación, el estigma, y otras formas de prejuicio, histeria y hasta cacerías de brujas individuales y colectivas", producto de una deficiente anticipación social al riesgo.

Reducir el impacto particular y social, ya sea desde la prevención, la adaptación particular y social, o desde la asistencia y la rehabilitación, requiere conocer los riesgos particulares y los riesgos sociales que están asociados a las conductas que hacen vulnerables a las personas, como también, los instrumentos de control social utilizados para reprimir a quienes se consideran infractores.

Impacto Particular y Social
Uno de los objetivos fundamentales del Proyecto “En la Jugada” fue conocer el impacto particular y social del consumo de substancias psicoactivas y de la infección por HIV/sida en los menores vinculados a la prostitución. La investigación intentó conocer los riesgos particulares y los riesgos sociales que inducen al consumo o a la no-utilización de métodos de barrera que eviten la infección en ellos; sin embargo, cabe evidenciar que lograr conocer con profundidad dichos riesgos para el diseño de cualquier estrategia informativa, comunicativa o educativa es una actividad que merece de por sí, una investigación específica.

A continuación se presentan algunos de los riesgos particulares y sociales que pueden ser analizados con respecto al sida, las ETS y el uso de substancias psicoactivas, como también, algunos de los instrumentos de control social, para ello se utiliza como soporte primario al autor Usieto Atondo, en el mismo libro al que se ha hecho referencia, él presenta un cuadro titulado “Relaciones entre multicausalidad de los riesgos sociales y los riesgos de control social” en el que se propone un listado de riesgos sociales. El aporte de la propuesta teórica realizado por velandia con respecto a la anticipación al riesgo, consiste en: incluir el concepto de la anticipación social y particular al riesgo, interpretar algunos de estos riesgos y proponer algunos más, igualmente en evidenciar y observar su relación con las conductas asociadas al sida y al uso de substancias psicoactivas.

Riesgo: Puede definirse como la probabilidad de que algo ocurra. Está asociado directamente con la proximidad física entre las personas viviendo con VIH y quienes no lo están, y dependiendo del lugar en que habitan, el tiempo en que se desarrolla la situación y los aspectos culturales y sociales difiere, de ahí la importancia de determinar el contexto en el que las personas están inmersas, el tipo de relaciones que entre ellas establecen y el proceso de construcción de su la identidad particular en el que se encuentran. Los riesgos son multicausales, los hay particulares, sociales y de control social.

Vulnerabilidad: Es tanto particular como social y puede definirse como las condiciones que particular y socialmente tienen las personas que incrementan su probabilidad de verse afectadas.

Anticipación Social y Particular al Riesgo
Serie de riesgos sociales y particulares que son interactivos y que utilizados en conjunto pueden ser útiles para predecir más que un riesgo, la probabilidad de lograr un mayor bienestar y calidad de vida.

Riesgos Particulares y Sociales desde lo Cultural
Cultura: es entendida como una red cerrada de conversaciones que constituye y define una manera de convivir humano como una red de coordinaciones de emociones y acciones que se realizan como una configuración particular de entrelazamiento del actuar y el emocionar de la gente que vive en un tiempo y un espacio determinados. Puede entenderse igualmente como el sistema de creencias y valores propios de la organización social y de cada individuo.

Algunos de estos riesgos culturales pueden ser: las representaciones de salud y enfermedad, la vida y la muerte; el concepto utilitarista de la responsabilidad; la consolidación de las conductas sexuales, los estilos de vida y las formas de producción asociadas al sexo, el erotismo y la genitalidad; la concepción y uso que se le da a los métodos de barrera; el reconocimiento del ejercicio genital como reproductivo o no reproductivo; las prescripciones excluyentes de actitudes y normas sexuales mediante rituales, tradiciones y creencias religiosas; relaciones equitativas o no entre géneros; el rechazo o aceptación del uso de métodos de barrera como anticonceptivos o como profilácticos; los conceptos sobre salud, sexualidad, cuerpo, cuidado, responsabilidad particular y social, vida familiar, relaciones de pareja.

Riesgos Particulares y Sociales desde lo EmocionalLa forma como el individuo se identifica con sigo mismo, sus actitudes, comportamientos y conocimientos y como la sociedad lo identifica a él, sus actitudes, comportamientos y conocimientos y el tipo de relaciones sociales que la persona establece; a partir de estas formas de identificación se constituyen los riesgos particulares y sociales a partir de lo emocional.

Algunos de estos pueden ser: La posibilidad de construir o no y de aceptar las identidades particulares de cuerpo, sexo, género, orientación sexual, expresiones comportamentales sexuales, trabajo sexual, y el ser personas viviendo con VIH/sida; el asumirse o no como grupo vulnerable o población con riesgo; el auto-concepto sobre los estilos de vida; el uso o no de substancias psicoactivas; la valoración de los estilos de vida; de la identidad sexual, de sexo, de cuerpo, de género, de indumentaria, de producción, de drogadicto; las actitudes, creencias, conocimientos, prácticas con respecto a sexualidad y drogadicción; la autoestima; autovaloración; valoración de la vida, cuerpo y salud; la valoración del ejercicio genital; la estabilidad afectiva; los niveles de estrés; la vulnerabilidad según edad, sexo y grupo social; el temor a la muerte; la valoración de la soledad y el aislamiento.

Riesgos Particulares y Sociales desde lo Ecosistémico
Son los riesgos que se presentan a partir de la relación de la persona (individual o colectivamente) con su entorno particular y social. Estos pueden ser entre otros: el hacinamiento; las condiciones de higiene; el control sanitario; el proceso de pauperización; desplazamiento forzado; en ámbito de dominio escolar, familiar, afectivo y laboral en el que la persona se desenvuelve cotidianamente; la prevalencia de personas viviendo con HIV/sida y ETS; la prevalencia de uso de substancias psicoactivas.

Riesgos Particulares y Sociales desde lo Ideológico
Los planteamientos políticos, la religión, los principios éticos y mora-les determinan la ideología. Esta define unos principios determinados que "gobiernan" la manera de actuar y las relaciones interpersonales y sociales.

Algunos de estos riesgos desde lo ideológico pueden ser: La vivencia excluyente y marginadora de los credos; el reconocimiento y la aceptación o vulneración de los derechos humanos y sexuales; la vulneración o no de los derechos de quienes viven con HIV/sida u otras dolencias; la posibilidad o no de asumirse autodeterminado, respetuoso y tolerante; el ejercicio o no de la autonomía, el respeto y la tolerancia; el ejercicio o no de la equidad; la ética social y particular, la moral pública y privada en las que las personas se desenvuelven; la religión; la política; a asunción o no de elementos bioéticos: física, mental, psicosocial; la axiología.

Riesgos Particulares y Sociales desde lo Económico-Político
Lo político es definido como el conjunto de fundamentos desde los cuales son orientados los principios de acción y las acciones, convenidos para el bienestar social y del individuo. Estos riesgos se refieren a la capacidad adquisitiva del individuo como una de las maneras de sentirse incluido o excluido dentro del bienestar por la sociedad y el pertenecer a determinado grupo o clase.

Algunos de estos riesgos están relacionados con: la correspondencia o no de las políticas con los aspectos epidemiológicos; las deficiencias en el plano institucional; la estabilidad laboral de las autoridades públicas y la fragilidad administrativa; la comunicación o falta de esta entre comunidad y autoridades públicas; equilibrio en la capacidad de adopción de decisiones internas y externas; la falta de respeto a las derechos humanos fundamentales, en especial al derecho a la vida y la salud; la inestabilidad política interna del país; la apropiación de fondos para la ejecución de políticas, campañas, programas y actividades informativas y preventivas; los contenidos político-sexuales en el desarrollo de estrategias de acción; el acceso a métodos de prevención, adaptación social y particular, tratamiento y rehabilitación; el acceso a programas u otro tipo de apoyo, información y capacitación: Las condiciones socio-económicas del individuo, su capacidad y su inclusión en uno u otro status social, determinan entre otros riesgos como: las condiciones socioeconómicas particulares; el acceso a la información, la educación y la comunicación; el nivel de escolaridad y el grado de conocimiento hecho práctica preventiva; sector de actividad profesional; el nivel de ingresos; la categoría "profesional" en el mercado sexual o laboral; el tipo de vivienda y lugar de residencia; el tipo de trabajo y condiciones de trabajo y acceso a programas de salud y beneficios que puede obtener; la estructura familiar; la aceptación social como individuo y de sus roles.

Instrumentos de Control Social
Son los instrumentos y las formas que la sociedad utiliza para señalar o sancionar a los individuos cuando sus acciones particulares, o las acciones derivadas de éstas no coinciden con lo que es aceptado colectivamente como "correcto". Algunos de los instrumentos de control social se pueden agrupar en los de reclusión: encarcelamiento, servicio militar; de marginación: estigmatización, rotulación, reinserción social, ghetización, pecado; los relativos a la enfermedad; hospitalización, remisión a instituciones, terapia; Otros también relativos al control social son por ejemplo las normas de convivencia familiar, del lenguaje sobre sexualidad, sida, ETS y drogadicción.

1.2.2 Las personas, la vulnerabilidad y el riesgoDesde la infección inicial hasta el desarrollo de la enfermedad, el VIH/sida tiene dramáticas consecuencias en el entorno económico, social y cultural de la persona infectada y su familia cercana o el/la compañer@ con el/la que tiene una relación sexual o sentimental. Por ejemplo: pérdida de empleo; rechazo del(a) cónyuge o el/la compañer@, la familia o la comunidad; perturbación de las relaciones interpersonales debido a la culpa y la vergüenza; tabúes, estigmatización social y temor a o de los seres que le rodean.

1.2.2.1 Repercusiones económicas y sociales de la infección por VIH/sida
Se pensaría que la repercusión económica más importante para las personas que viven con el sida se relaciona con la posibilidad que tienen las personas de tener o no tener servicios de salud, sin embargo otras situaciones como el desempleo, que presenta altísimas tazas en Colombia, el desplazamiento forzado, los procesos de pauperización, el incremento de la pobreza absoluta, la imposibilidad de acceder al Sistema de Seguridad Social, el creciente recorte de los presupuestos para los programas preventivos, el alto costo de los condones o la imposibilidad de conseguir lubricantes adecuados, entre otros, afectan considerablemente las oportunidades y posibilidades de desarrollar estrategias preventivas y de brindar la asistencia adecuada cunado ello es necesario.

Para la población en general, esta enfermedad requiere el establecimiento de sistemas sanitarios y de una medicación menos costosa, así como el acceso físico y cultural a centros o especialistas en el área de la salud y la educación sexual. No obstante, una de sus consecuencias suele ser la pérdida del empleo de las personas viviendo con HIV/sida, que se ven así sin medios para sustentar a sus familiares y contribuir a la vida de sus familias.

El caso de l@s menores huérfan@s es ilustrativo de la interacción entre la enfermedad y sus dimensiones socioeconómicas. Si uno de los progenitores muere de sida, la familia (por ejemplo, l@s abuel@s) suele ocuparse del(a)s hi@s del(a) fallecid@ en la medida de sus posibilidades. Otras veces, l@s viud@s y sus hij@s son expulsad@s de sus hogares o abandonad@s en las calles. En estas circunstancias, l@s menores se encuentran más fácilmente en situaciones de alto riesgo (malnutrición, bandas callejeras, prostitución en edad muy temprana, etc.). La asistencia a l@s menores huérfan@s es de todo punto insuficiente.

Una pregunta que generalmente las personas se hacen es ¿En que forma pueden recibir servicios de salud? La respuesta más fácil sería afirmar que Ingresando al sistema de seguridad social en salud por alguna de las puertas de entrada, es decir, el régimen contributivo, régimen subsidiado o como vinculados cuando son personas pobres sin capacidad de pago.

Hacen parte del régimen contributivo todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo incluidas aquellas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país, las y los servidores públicos, las personas pensionadas por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. Las personas trabajadoras independientes, rentistas, propietarias de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

Las personas pueden afiliarse al régimen contributivo escogiendo una EPS a su libre elección (todas por ley deben prestar los mismo servicios). Para ello deben avisar al empleador, diligenciar el formulario de afiliación incluyendo en él a las personas que sean beneficiarías, adjuntar los documentos que acrediten dicha calidad (registros civiles, declaración extrajuicio según sea el caso, fotocopias documentos de identidad). Si la persona es trabajador independiente se afilia diligenciando el formulario y entregando la documentación necesaria. La EPS aplican la presunción de ingresos e informa sobre que valor se debe pagar mensualmente los aportes (el valor es el 12% del ingreso base de cotización).

Hacen parte del régimen subsidiario las personas que se considera hacen parte de la población pobre y vulnerable y que han sido identificadas como tales conforme a los resultados de la aplicación de la encuesta del SISBEN (Sistema de selección de beneficiarios de programas sociales como educación, salud, vivienda, bienestar, recreación) en razón a que no tienen la capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia deben recibir subsidio estatal total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S), cuando han sido clasificadas en los niveles 1 y 2 y no se encuentran afiliadas al régimen contributivo (EPS, Fuerzas Armadas, Ecopetrol).

1.2.2.2 Repercusiones socioculturales del VIH/sida
Numerosas personas viviendo con el VIH/sida ignoran que su estatus de seroprevalencia porque no en todas partes se dispone del material necesario para hacerse las pruebas, porque no se asumen vulnerables o simplemente porque no desean saberlo. Cuando a una persona se le detecta en su sangre la presencia del virus, las consecuencias socioculturales a corto y largo plazo suelen ser devastadoras para ella, su familia o para su grupo, en especial cuando la persona no ha recibido el apoyo emocional necesario antes de realizarse la prueba o durante la entrega del diagnóstico. El rechazo profesional y social con frecuencia provoca graves crisis: destrucción de los vínculos personales y comunitarios y profundos trastornos morales, culturales y económicos.

Por estos motivos, las personas viviendo con el VIH/sida suelen ocultar la verdad a su cónyuge o pareja con la que mantienen una relación sexual o sentimental. En otros casos, no les preocupa la infección porque tienen problemas más acuciantes derivados de la marginación socioeconómica que sufren. Por otra parte, las personas de niveles social y económicamente superiores (esto es, los "protectores", las personas con autoridad en los sectores comercial, público o educativo) tienden a considerarse "inmunes" a la enfermedad debido a su posición en la sociedad.

Muchas personas con profesiones que conllevan una frecuente movilidad no tienen una actitud responsable con respecto a compañer@s sexuales ocasionales: se trata, por ejemplo, de camioneros, vendedores ambulantes, marineros, soldados, mercenarios, mercaderes itinerantes, funcionari@s y trabajadores temporales del sector minero y petrolero, la industria pesquera, la agricultura (en especial cultivos de algodón, café, palma africana, amapola, marihuana) o la construcción . De ahí que la epidemia y el trabajo sexual se concentren en gran medida en zonas de actividad relacionadas con estas actividades productivas.

1.2.2.3 Grupos vulnerables en general
Toda la comunidad está afectada por el sida y requiere de programas de salud sexual, sin embargo en el momento de priorizar las estrategias IEC para la prevención se hace necesario clasificar la población, para ello se han determinado tres grupos poblacionales considerados como los sujetos a quienes se deben orientar las estrategias: Población vulnerable, grupos con riesgo, y grupos desestabilizados.

Población vulnerable
Los grupos en situación de inferioridad social, cultural y económica son más vulnerables a muchas enfermedades, entre ellas el VIH/sida. En repetidas ocasiones se ha demostrado que las personas de salud frágil son más proclives a desarrollar el sida poco después de haber contraído el virus. En diversos estudios e informes se ha examinado el nivel socioeconómico y otros factores relacionados con el VIH/sida en países con escasos recursos. Se consideran los grupos más vulnerables a los pobres, a las mujeres y a l@s jóvenes.

Según el documento UNAIDS Communication Framework on HIV/AIDS, en Tailandia, por ejemplo, se ha puesto de relieve que las mujeres con mayor nivel de estudios e ingresos conocen mejor la enfermedad que las demás mujeres. Asimismo, se ha demostrado recientemente que, debido a la recesión económica muchas personas ingresan al trabajo sexual y a quienes lo ejercen les resulta cada vez más difícil la utilización del preservativo en todos y cada uno de los intercambios sexuales con sus clientæs. En los barrios bajos de las ciudades de la India se comprobó que la mayoría de las personas que respondieron a las encuestas, en particular las mujeres, desconocían casi por completo el virus. En otro estudio realizado en este mismo país se puso de manifiesto que el analfabetismo, unido a la pobreza, era un factor que establecía una gran disparidad en cuanto al conocimiento de la enfermedad. Se ha demostrado que en la Argentina, las mujeres que pertenecían a un nivel socioeconómico bajo eran más vulnerables al sida debido a su clase y sexo.

Grupos Culturalmente desestabilizados
Son personas que tienen un riesgo alto de estar expuestos a la infección por VIH/sida en razón a sus condiciones socioeconómicas y de marginalidad cruzadas con aspectos culturales como l@s migrantes, entre ell@s se destacan las victimas del desplazamiento forzado, las familias desintegradas, l@s jóvenes en pandillas y otros miembros de subculturas urbanas, es especial los afectados por el consumo de substancias psicoactivas.

Una actitud observada entre ciertos grupos urbanos de jóvenes marginad@s es la participación deliberada en actividades de alto riesgo. Pese a ser conscientes del riesgo, est@s jóvenes lo perciben como un reto, ante el que actúan con una conducta semejante a la del jugador de ruleta rusa.

Las personas que viven en zonas donde los riesgos epidemiológicos son elevados y múltiples (paludismo, tifus, cólera, enfermedad de sueño, tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual en general) y los riesgos de morir frecuentes (zonas en conflicto armado, zonas minadas, inmediaciones de zonas de trabajo sexual, zonas urbanas marginales), las personas no sienten la misma urgencia de combatir una enfermedad especifica o un peligro mortal entre otros muchos.

El principal obstáculo a la prevención, no obstante, es el choque cultural que sufren las generaciones más jóvenes y también l@ adult@s, como consecuencia de la brutal inmersión en el mundo urbano y moderno de las personas desplazadas del campo a la ciudad o a las cabeceras municipales en donde se congregan nuevos migrantes, por decisión propia o como resultado de la violencia social propia del conflicto armado. Al mismo tiempo, est@s jóvenes deben hacer frente a un mundo materialista, individualista y egoísta, a la dura competencia por el empleo, al desempleo masivo, a una vivienda precaria o a la falta de alojamiento, en suma, a la "lucha diaria por la subsistencia". A ello debe sumarse a las personas “tratadas” por las mafias que son obligadas por l@s comerciantes del sexo a hacer parte de la prostitución organizada. El mismo choque cultural sufren, por ejemplo, los y las jóvenes, todavía lejos de la madurez intelectual, moral e incluso fisiológica, obligad@s a prostituirse por la mera supervivencia económica debido a una educación con creces insuficiente, el desempleo galopante y un próspero turismo sexual. En estas circunstancias, la infección constituye un desastre económico, social y cultural a menudo agudizado por la drogadicción, consecuencia de la depresión mental, la indolencia cultural y la pérdida de referencias vitales.

Grupos con riesgo
Son aquellas poblaciones que la epidemiología ha demostrado son las más vulnerables a la infección. El sida es una epidemia de gran magnitud en Colombia, según el Ministerio de Protección Social hasta la fecha se ha confirmado que en el país se han presentado 40.072 casos. De ellos 7.271 en mujeres y 32.800 en hombres; hasta el momento se reporta que son 7.012 las personas fallecidas, la epidemiología no informa si son hombres, mujeres o cuantos son de cada sexo.

Como lo demuestra la epidemiología nacional a diciembre de 2003, debe darse la prioridad absoluta al grupo de entre 10 y 25 años, que representa un volumen importante en los casos de sida en Colombia e insistir en las estrategias para personas entre los 25 y los 44 años que son el grupo etáreo más afectado.

Según la orientación sexual, el grupo más afectado por la epidemia del sida es el conformado por los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) ya que este grupo aporta el 51% de los casos; entre ellos se destacan los hombres homosexuales, los bisexuales y los hombres que tienen sexo con otros hombres y que no de definen a sí mismos como homosexuales o bisexuales, a pesar de que no hay una investigación que demuestre que esto es así, las experiencias de trabajo demuestran que esta es una población que poco o nada es tenida en cuenta en las estrategias IEC.

En Bogotá un estudio realizado por el INS y la Liga Colombiana de Lucha Contra el Sida/NMCRD (Nambrid) encontró una prevalencia del 18%, lo que significa que uno de cada cinco hombres homosexuales viven con el VIH y que no existen diferencias sustanciales en los casos entre quienes dicen tener pareja estable y quienes no la tienen, es importante resaltar, y esto es un hecho realmente alarmante, que estas prevalencias se encuentran en los países de África Subsahariana y el Caribe.

Una población que pertenece al grupo HSH y con la cual no se ha desarrollado hasta el momento ninguna estrategia en Colombia es la de los y las travestis trabajadoras sexuales; una reciente investigación, actualmente en ejecución en la zona centro de Bogotá que se realiza con 100 de estas personas arroja que 22 de ellas han sido diagnosticadas con el VIH/sida y entre ellas 4 han fallecido.

L@s heterosexuales Hombres y mujeres representan el grupo que menos casos aporta: el 30,82%. A escala nacional, por cada hombre con sida hay 4,52 mujeres en similar situación; sin embargo, en ciudades como Barranquilla esta relación es de un hombre con sida por cada mujer en la misma condición. Recordemos que hace 17 años por cada hombre viviendo con el VIH había una mujer en la misma condición, lo que demuestra que las mujeres representan uno de los grupos con riesgo más vulnerables.

En Colombia no se posee información sobre la actividad laboral de las personas infectadas, sin embargo las personas adultas vinculadas al trabajo sexual y l@s menores explotad@s sexualmente y que están vinculados a la prostitución representan por su trabajo un grupo altamente expuesto. Se considera que estas personas son concientes de su riesgo laboral, sin embargo el caso de las travestis en Bogotá demuestra la vulnerabilidad de quienes se dedican al comercio sexual genital. Un estudio de Velandia, realizado en 1996 con menores de edad vinculad@s al trabajo sexual demostró que de 27 hombres y 10 mujeres que aceptaron hacerse la prueba diagnostica para el VIH, 10 hombres (el 37%) y 3 mujeres dieron en sus análisis diagnósticos reactivos; es decir, el 42% de l@s analizad@s eran personas viviendo con VIH/sida.

1. 3 Prevención y apoyo
En respuesta a las situaciones de alto riesgo y vulnerabilidad antes expuestas, se han de elaborar y aplicar estrategias y políticas nacionales en los ámbitos siguientes:
1 Las políticas nacionales, departamentales, municipales e institucionales de atención;
2 La educación y la comunicación preventivas, la atención y el apoyo en el marco de las políticas nacionales, departamentales, municipales e institucionales pertinentes;
3 El seguimiento clínico, social y emocional de las personas infectadas;
4 En el contexto de las políticas de bienestar social, las medidas especiales encaminadas a atenuar los efectos sociales de la infección.
5 La diversidad de estas políticas y el número de personas a quienes se imparte educación y asistencia exigen una acción coordinada, no sólo entre las autoridades públicas nacionales, departamentales, municipales e institucionales en salud y educación, sino también entre todos l@s interesad@s, y en particular:
6 Los organismos internacionales de cooperación;
7 Las organizaciones no gubernamentales nacionales e internacionales.

A este respecto, empero, ninguna política pública o institucional logrará resultados notables si no se complementa con la contribución de la sociedad civil en todos sus aspectos. Las distintas categorías de agentes económicos, sociales y culturales (movimientos deportivos y culturales, asociaciones empresariales, sindicatos, partidos políticos, comunidades religiosas, dirigentes comunitarios tradicionales, curanderos, parteras, estudiantes, maestr@s, directivas escolares) son copartícipes importantes en la movilización conjunta contra la epidemia.

Huelga decir que el personal de salud y de educación en todos los niveles debe participar en el empeño general por aportar medios de detección y atención a las personas infectadas y afectadas por la epidemia.

Otra categoría de profesionales que participa activamente en la educación preventiva se puede encontrar no sólo entre l@s educadoræs (tanto en la enseñanza formal como en la educación informal), sino además en los medios de comunicación (tanto en los medios audiovisuales como en la prensa escrita).

1.3.1 Potenciación de las redes sociales de apoyo
En sentido amplio, las redes sociales de apoyo se refieren al conjunto de seres con quienes interactuamos de manera regular, con quienes conversamos e intercambiamos señales que nos permiten dar o recibir apoyo social. Estas redes se basan en una serie de interacciones espontáneas que pueden ser descritas en un momento dado y que aparecen en un cierto contexto definido por la presencia de prácticas más o menos formalizadas cuyo fundamento es la confianza y la solidaridad como elemento crucial para el intercambio. Las redes sociales trabajan en torno a intercambios no institucionalizados entre parientes, pares, vecin@s y amig@s, que permiten a los individuos o grupos hacer frente común a situaciones problemáticas. En términos generales, las redes sociales de apoyo comparten información, bienes y objetos materiales, tiempo y espacio entendidos como servicio, convivencia social, apoyo moral, amistad, compadrazgo, etc., y ayuda extraordinaria en situaciones especiales.

En el contexto de la promoción de la SSR y la prevención de los riesgos asociados al ejercicio no responsable de la sexualidad, potenciar las redes de apoyo social equivale a proporcionarles a sus integrantes elementos que les permitan generar discursos, actitudes y prácticas orientados a la vivencia de una vida sexual sana, placentera, responsable y libre. Las redes sociales de apoyo pueden utilizarse para transformar concepciones, significados, emociones y prácticas relacionadas con temas como la vivencia de sexualidad en los distintos momentos de la vida, el concepto de riesgo, las relaciones de poder y género, y la violencia doméstica, entre otros. Las redes también pueden brindar el apoyo necesario para acceder a los servicios de salud de manera oportuna y evitar la ocurrencia de complicaciones y muertes innecesarias.

1.4 Atenuación de los efectos
Es imposible lograr cambios culturales y sociales que atenúen los efectos de la epidemia del VIH/sida, las ETS, el embarazo adolescente, la discriminación de las personas adultas mayores, la no inclusión de las mujeres y otras situaciones que afectan los programas de información, educación y comunicación hacia la prevención y reducción del daño en los temas de salud sexual reproductiva o no si no se reconocen los efectos de los diversos riesgos particulares y sociales y de instrumentos de control social.

La atenuación se logra en la medida en que se trabaje directamente sobre ellos tanto en los individuos como en la sociedad, en tal sentido toda estrategia IEC debe partir no de los supuestos de que esos problemas existen sino de su reconocimiento y apropiación en las políticas que generan los planes, proyectos, programas, acciones y tareas sino también teniéndolos como insumos en el diseño de cualquier instrumento, agenda, material ya sea informativo, educativo o comunicativo. La prevención no sólo es la solución más económica, sino también la más eficaz: fomenta los cambios de comportamiento por los conocimientos que difunde, las actitudes que suscita y las competencias que aporta a través de técnicas de comunicación juiciosamente adaptadas a las especificidades culturales. Es fundamental un enfoque basado en los derechos humanos y sexuales de las personas, tanto para crear programas de educación preventiva y acciones terapéuticas como para combatir la estigmatización y mejorar las condiciones de vida de las personas infectadas o afectadas.

Adoptar un enfoque cultural de la prevención y la atención del VIH/sida implica otorgar un lugar central a los referentes y recursos culturales de una población dada (modos de vida, sistemas de valores, tradiciones, creencias, religiones, y derechos humanos fundamentales), desde la concepción a la ejecución pasando por el seguimiento de estrategias, de programas y de proyectos de prevención y de atención del VIH/sida.

Considerar la dimensión cultural de esta enfermedad es esencial si se pretende dar más coherencia a la educación preventiva y al cuidado médico de las personas afectadas. Así se puede cambiar con eficacia y durabilidad los comportamientos en frente al riesgo, y la percepción de la enfermedad por el/la mism@ enferm@, por su entorno próximo (familia, compañer@s, amig@s) y por la sociedad en su conjunto.