La Comunicación efectiva

Un enfoque que utiliza elModelo de AISCAP-FHI-USAID

Manuel Velandia Mora
Universidad del Rosario, Bogotá.
Septiembre de 1998.
Diplomado en VIH/sida

Las personas pueden disminuir el riesgo de adquirir el HIV o mejorar su calidad de vida si son portadoræs[1] del mismo o ya viven con el Sida, para ello es necesario proporcionarles información, productos, servicios y apoyo que maximicen su capacidad particular, la de su grupo familiar, neofamiliar, su entorno laborar y comunitario para que adopten voluntariamente comportamientos protectores que les posibiliten el mayor bienestar y calidad de vida posibles. Estos comportamientos protectores son adquiridos a través de la Promoción de la Salud y sus diversas herramientas para la acción.

La mayoría de las veces las acciones en salud están orientadas a las personas sanas y se han implementado conjunta e indiscriminadamente y aún cuando se implementen como parte de un mismo esquema de trabajo, tienen sus diferencias. Estas acciones son: La promoción de la salud, la educación y la prevención. El objetivo de la promoción es maximizar las condiciones de salud, el de la prevención es la ausencia de la enfermedad y el de la educación es elevar el nivel de conocimientos de la población en materia de salud; además, los programas de sida a diferencia de los programas en otras áreas de salud (en especial los No Guberna- mentales) han comprendido la importancia de realizar acciones orientadas a las personas enfermas, llegando a crear organizaciones y grupos de trabajo cuyo fin primordial es el apoyo, acompañamiento y el autoapoyo a quienes ya viven con el HIV o con el sida e incluso a sus familiares, parejas y amigos.


LOS PRINCIPIOS DE ACCION

El Decreto 1543 sobre sida expedido por el Ministerio de Salud se publicó teniendo en consideración y estando de acuerdo con la Constitución Política de 1991, la Ley 100 de 1993 y la Ley 10 de 1990, en que la Seguridad Social es un servicio público obligatorio y es un derecho de todos los habitantes del territorio nacional. Una de las consideraciones iniciales es que “La vulneración de los derechos fundamentales de las personas portadoras del VIH y que padecen el SIDA es cada vez más frecuente, debido al temor infundado hacia las formas de transmisión del virus, por lo cual se hace necesario determinar los derechos y deberes de dichas personas y de la comunidad en general”. Es necesario que toda acción orientada tanto a las personas sanas como hacia aquellas que están directa e indirectamente afectadas por la infección por HIV/sida deba tener en cuenta el ciclo vital, la etapa de la infección y basados en la promoción y defensa de los derechos humanos y sexuales. Por consenso se ha llegado a concluir, que deben estar fundamentada en unos principios: La autonomía, la integridad, la equidad de género, la axiología, la no-discriminación, la confidencialidad.


La Autonomía

Es la capacidad de autogobierno, directamente relacionado con la capacidad de raciocinio, está fundamentad@ en el propio sistema de valores y se origina en la capacidad de racionar, sentir y emitir juicios de valor de lo que la persona considera como bueno. Para que un acto sea autónomo, la persona debe tener consentimiento informado (manifestación libre y voluntaria que requiere tanta información como exige el caso, teniendo plena conciencia de su mismidad y de sus limites). Ser autónomo está en relación directa con la capacidad del individuo de optar teniendo en cuenta sus propios principios y a su vez, los principios de l@s otr@s seres con quienes interactúa.

Por ejemplo, una decisión autónoma y autodeterminada positivamente implicaría que cada persona sostuviera todas y cada una de sus relaciones genitales debidamente protegidas. Quien no lo hace, no la está ejerciendo en cuanto está inmersa en un medio social en el que tiene acceso a la información pertinente y no hace uso de ella. El autocuidado se deriva de la autonomía y se define en el citado Decreto como la “Observancia particular y determinada que una persona hace para si misma de un conjunto de principios, recomendaciones y precauciones, destinadas a conservar la salud, incluyendo la promoción de la salud sexual, la prevención de la infección por VIH y la minimización de las repercusiones físicas, psicológicas y sociales que causa la misma.”


La Integridad

Abarca la autonomía, siendo un concepto más complejo que ésta. La pérdida de la autonomía impide que se obre como un ser humano intacto y completo. La integridad se puede contemplar desde dos ángulos: 1) La integridad de persona, que a su vez es corporal (física), psicológica (mental) y social. 2) La integridad axiológica, es decir la naturaleza intacta de los valores que apreciamos y adoptamos.

Integridad Corporal: Toda persona tiene derecho a conservar intacto su cuerpo; quien acceda a éste debe hacerlo bajo su consentimiento. Ejemplo: Algunas manifestaciones del sida afectan el esquema físico, por ejemplo, El Sarcoma de Kaposi, o la pérdida de peso.

Integridad Mental: La unidad con respecto a su propio cuerpo. Está basada en la conciencia de sí mism@ y con referencia a ésta, logra el equilibrio emocional. Una violación a esa conciencia desintegra la unidad del ser. Por ejemplo: El texto epidemiológico (denomina a las personas como terminales, los VIH, los positivos, cancerosos) referenciándolos a asumirse como tales

Integridad Social: Todo Ser está inmerso en un juego de inter-relaciones de pareja, familiares, grupales, microgrupales, haciendo suyas situaciones pertenecientes a ese ámbito de dominio.

Axiología: Cada uno se define desde sus propios valores. Ejemplo: Toda intervención debe estar basada en la historia de vida de quienes intervienen en ella, en sus metas y necesidades.

El Decreto contempla que la atención debe ser INTEGRAL y la define como el “Conjunto de servicios de promoción, prevención y asistenciales (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y readaptación), incluidos los medicamentos requeridos, que se prestan a una persona o a un grupo de ellas en su entorno bio-psico-social, para garantizar la protección de la salud individual y colectiva, así mismo considera que “La familia y el grupo social de referencia, participarán activamente en el mantenimiento de la salud de las personas asintomáticas infectadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), en la recuperación de personas enfermas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), así como en el proceso del bien morir de las personas en estado terminal.”


La Equidad de Género:

Se refiere a la participación en iguales condiciones y de acuerdo con el sexo de los hombres y mujeres, como también, al respeto del género y de la opción de género. Por ejemplo, Hombres y mujeres tienen iguales derechos y oportunidades. La autodeterminación que hacen algunos hombres y mujeres de no asumir el género «considerado propio» de su sexo y si, el género del otro sexo.

La No Discriminación

Consiste en crear todas las condiciones para que no se presente la amenaza o vulneración del derecho a la igualdad, mediante actitudes o prácticas individuales o colectivas, que afectan el respeto y la dignidad de la persona o grupo de personas y el desarrollo de sus actividades, por la sospecha y confirmación de estar viviendo con HIV/sida ú otras enfermedades de tipo infeccioso.


La Confidencialidad

Es la reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la información del estado de salud y la condición misma de la persona, con el fin de garantizar su derecho a la intimidad.


HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES PARA ACCIONES EFECTIVAS EN COMUNICACIÓN PARA LA SALUD

LA PARTICIPACIÓN SOCIAL

Se Considera como tal a la estrecha relación entre los diversos agentes de la comunicación, un total acceso a la información, a la instrucción sanitaria y a la ayuda financiera. Las entidades rectoras de la salud deben promover la participación comunitaria y los procesos de capacitación a los líderes comunitarios (entre ell@s los miembros de las ONGS), para que su participación sea efectiva.

La participación social no debe confundirse con la consulta e implica:

· El libre establecimiento de los problemas a ser discutidos (no-imposición de las agendas de trabajo);
· Autoridad compartida en la toma de decisiones;
· Identificación y acción de todos los grupos y personas afectados;
· Disponibilidad de recursos de todos los grupos participantes.

Existe una gran diferencia entre la consejería, la información, la prevención y la educación, aun cuando en todas y cada una se hace comunicación en salud, por tanto presentaré sus definiciones y objetivos. Todas ellas parten de la consideración de que la participación social es necesaria para que sean efectivas.

LA INFORMACIÓN

El objetivo de la actividad "informativa" es proveer al receptor, algunos elementos sobre un tema específico, con los que se pretende obtenga un conocimiento mínimo del mismo. Para hacer "información", se pueden utilizar diferentes canales de comunicación. Estos bien pueden ser los medios de comunicación social o comunicación alternativa.

La información tiene como objetivo transmitir datos, imágenes, ideas, conceptos y contenidos.

- La información es afectiva por que está basada en los sentimientos particulares de quien comunica y de quien hace las bases de receptor, así mismo, movíliza los procesos afectivos, la critica y la autocrítica; sin embargo, por no ser generalmente retroalimentada, estos procesos se dan aisladamente.
- Es reguladora por que posibilita el control, la retroalimentación social y grupal, y la redirección en los conocimientos.
- La Información es valorativa ya que generalmente posee contenidos éticos y morales.
- Es cualitativa por que recupera elementos de la manera como las personas conciben su existencia.
- Es selectiva por que determina los contenidos que se van a comunicar y es ajustada por que de estos contenidos tan sólo se hace énfasis en los que se determinan como fundamentales.
- Por tanto es discriminada, parcial e intencionada.
-La información es estructural, por que se concibe desde un contexto.
- Es connotativa por que su valoración es particular y es denotativa, por que a la vez que identifica, conceptúa y excluye. Los cambios que se logran por medio de la información son reforzados y redireccionados en las acciones preventivas.


LA PREVENCIÓN

Es una estrategia educativa basada en la comunicación interpersonal y microgrupal.

La Prevención tiene como objetivo identificar, controlar y reducir los riesgos biológicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, se prolongue, ocasione daños mayores y genere secuelas. La prevención logra que el ser humano (con sus propias características ecológicas, psicológicas, sociales, culturales, biológicas y de identidad) se perciba vulnerable ante un determinado riesgo, asumiendo comportamientos que disminuyan su vulnerabilidad. La prevención requiere de actividades basadas en el conocimiento previo de las actitudes, conocimientos, comportamientos y prácticas de la población a intervenir. Es importante diferenciar los resultados que se esperan de la prevención y la información, ya que estos dos procesos generalmente se asumen como similares. Usualmente se hace información y se cree que por consiguiente, se realiza una actividad preventiva.

En Colombia como en muchos otros palses, los medios masivos de comunicación han sido utilizados como instrumentos preventivos, aun cuando los programas de radio y televisión, las noticias, los artículos, como tampoco los comerciales para televisión, los "pícolos" para radio, los anuncios en prensa escrita, los plegables y carteles no generan cambios, es especial éstos últimos, ya que dichas campañas masivas no son orientadas a públicos específicos, ni a sus prácticas; como tampoco, a sus actitudes a saber: la moral y las prácticas genitales particulares e incluso, la motivación que se tiene para llegar a un intercambio genital.

En muchas oportunidades, se implementan materiales producidos en otras latitudes y orientados a poblaciones cuyas características especificas, difieren con las de la población a la cual se pretende orientar para la prevención. En aras de lograr una prevención realmente efectiva es necesario conocer la población sujeto de la misma. Generalmente las actividades preventivas, no posibilitan una retroalimentación, aun cuando sí, un seguimiento y evaluación de sus efectos. La información por ser masiva no puede responder a necesidades.

La prevención, por tanto, es una actividad focalizada, que se implementa individualmente a personas especificas y en algunos casos a microgrupos que poseen características similares que los hacen particular e individualmente vulnerables.

La prevención requiere entonces un conocimiento previo de las categorías particulares y sociales, y CACPs que rigen los comportamientos de cada persona en particular o del microgrupo en el cual está inmersa. Este conocimiento provee a la persona con elementos que desarrollan las habilidades y actitudes necesarias para que asuma su propia autoestima, autovaloración y autocuidado. Todas las herramientas fundamentales de la promoción de la salud requieren de una labor continuada de refuerzo de los conocimientos aprendidos y de las actitudes, así como una práctica de las habilidades desarrolladas.


LA CONSEJERIA

La consejería generalmente se acepta por profesionales de salud mental como las repetidas interacciones con profundidad, a largo plazo, entre un(a) consejer@ profesional especializad@ y un(a) usuari@, las cuales cubren temas de diversa índole y de naturaleza muy emocional; Según el Decreto 1543 en Colombia la consejería es el “conjunto de actividades realizadas para preparar y confrontar a la persona con relación a sus conocimientos, sus prácticas y conductas, antes y después de la realización de las pruebas diagnósticas; ésta se llevará a cabo por personal entrenado y calificado para dar información, educación, apoyo psicosocial y actividades de asesoría a las personas infectadas, a sus familiares y comunidad, en lo relacionado con las ETS, el VIH y el SIDA”. En el Artículo 6º con respecto a la Entrega de Resultados de las Pruebas, se lee “Los resultados de las pruebas para diagnóstico de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y los de diagnóstico para las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) deberán ser entregados al paciente por un profesional de la medicina u otra persona del equipo de salud debidamente entrenada en consejería”.

Algun@s teóric@s prefieren el concepto de «asesoría para el cambio de comportamiento». Esto transmite la idea que en el entorno clínico existe con frecuencia más limitación de recursos humanos disponibles, y que la interacción entre el/la usuari@ y el trabajador de la salud puede ser breve así como restringida a una sola oportunidad. Entendiendo la asesoría para el cambio de comportamiento dentro del entorno clínico como mecanismo viable y subutilizado para estimular la reducción del riesgo conductual.

LA EDUCACION

La palabra «educación» se utiliza como término de cobertura que incluye la asesoría para el cambio de comportamiento dentro de otros abordajes (v.g., charlas sobre la salud, carteles, folletos, audiocassettes, etc.). En virtud de que generalmente se acepta que la educación como actividad informativa, por si sola no representa una estrategia suficiente para la prevención, la educación dentro de este contexto incluye mensajes motivacionales y abordajes para el cambio de comportamiento así como información basada en hechos reales.

En la publicación «Lineamientos de promoción de la salud y educación del comportamiento humano» (1995), el Ministerio de Salud plantea que la educación «socializa la cultura, por tanto genera patrones de comportamiento... En un sentido menos amplio, la educación proporciona información necesaria para un

Para que el conocimiento sea aprendido en forma efectiva debe ser pertinente para quien lo aprende y orientado a disminuir las conductas con riesgo, para ello es necesario que las personas:

· Comprendan las amenazas a las que puedan estar expuestas y cómo protegerse;
· Acepten y crean que el cambio les será de beneficio personal;
· Posean las herramientas y el acceso a los servicios necesarios para facilitar los cambios o mantener las conductas apropiadas que ya les son propias;
· Contar con el apoyo para mantener los cambios a través del tiempo y aún en aquellas circunstancias que parecen ser aversivas o nocivas para su salud particular.

examen critico de los problemas de la salud e induce a los individuos y a los grupos sociales para que asuman sus responsabilidades en las decisiones y en los estilos de vida» además motiva la adopción de conductas favorables para la salud en los individuos, su neofamilia[2], familia y colectivo, movilizando los intereses de los diversos grupos sociales.

Lograr en las personas un estilo de vida saludable sólo es factible cuando se tienen los conocimientos, la oportunidad y la voluntad para ello (Buck, 1985). Es necesario desarrollar habilidades (la posibilidad de ejecutar una acción con precisión y seguridad), como también poseer los mecanismos para llevar a cabo los ajustes y alcanzar la destreza necesaria, y estar basado en las actitudes (creencias perdurables sobre una situación determinada, que predispone a responder de una manera preconcebida y generalizada ante una circunstancia especifica), para lograr un estilo de vida saludable.


Todo proceso educativo debe estar basado en una serie de factores sociales y particulares tales como:

· La epidemiología;
· Las características de los comportamientos con riesgo y las condiciones a las que se llega a este tipo de comportamiento: las creencias, conocimientos, prácticas y actitudes (CACP) que los motivan, como también, las categorías desde las cuales se funda menta n sus acciones;
· El tipo de sujetos-objetos con los que la persona se aproxima al riesgo;
· Los servicios, productos y apoyo que son necesarios para disminuir o para que no exista el riesgo.

La educación puede irovererse a grupos de personas, pero el aprendizaje es eminentemente particular, por tanto activo, reflexivo e inteligente, y motivado por las necesidades y el ritmo de cada persona y sus propios medios.

Principios Generales de la Educación del/la usuari@

La siguiente sección trata sobre los principios más importantes que se deberían seguir cuando se diseña un programa de educación y se quiere que este sea efectivo para el/la usuari@ de servicios en una entidad ya sea esta de primer, segundo o tercer nivel, oficial, privada o una ONG. Los ejemplos citados pertenecen a actividades desarrolladas al interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud, en especial en la consulta y los programas de asesoría, apoyo, consejería, acompañamiento, e incluso terapia y acompañamiento espiritual. Se parte del concepto de que toda actividad que se desarrolla en varias sesiones puede posibilitar procesos educativos, ya que permiten la re-orientación y redirección de la información provista

Los siguientes son algunos de los puntos principales que se discuten:

· La educación demuestra respeto e interés por el bienestar del/la usuari@: por ejemplo, l@s usuari@s que acuden a las instituciones de salud con enfermedades infecciosas tienen con frecuencia vergüenza o remordimientos debido a su condición. En general se piensan o son pensad@s como homosexuales, promiscu@s, infieles, descuidad@s, con valores negativos hacia su vida, su cuerpo o su salud, carentes de principios éticos y morales.

· Actitudes represivas, de juzgamiento o discriminatorias no son electivas. Los hombres bisexuales, por ejemplo, son tratados de manera diferente a los hombres homosexuales. Estos últimos logran establecer mayor empatía con las profesionales de la salud, que con otros hombres laborando en este campo, incluso cuando estos tienen su misma orientación sexual y más aún cuando no han hecho pública su orientación sexual. En muchos casos l@s pacientes viviendo con sida son atendidos en los horarios finales de consulta. En algunos casos incluso se ha llegado a expresar la necesidad de que se frene completamente cualquier posibilidad de intercambio genital e incluso se les ha propuesto el “cambio de orientación sexual”. Existen demasiadas imágenes familiares de usuari@s siendo reprendidos por l@s médic@s o enfermer@s que al juzgar, quizás con buenas intenciones, pretenden que el/la usuari@ cambie de comportamiento a través de la vergüenza.

· Los individuos merecen respeto y necesitan sentirse a gusto en situaciones de aprendizaje. La premisa básica en la cual se fundamenta la educación del/la usuari@ es que para poder tener la capacidad de escuchar, valorar lo que escuchan y adoptar nuevos comportamientos se parte del respeto y ésto significa no juzgar al(-a) usuario@. En algunos casos se busca que la persona se piense culpable de su infección, “castigada por dios”, y se vulnera a las personas que manifiestan no saber utilizar adecuadamente los condones. En el caso de las mujeres se les “reprende” por no tener “conciencia de género”, no valorarse o hacerse respetar de sus parejas o posibles compañeros sexuales. Se pretende incluso, comprobar que los hombres infectados son homosexuales o que por lo menos han tenido contactos genitales con personas con dicha orientación sexual.

· Lo que usted oye en confidencialidad es confidencial. L@s proveedoræs que están conscientes de lo que significa revelarle a una persona extraña información detallada sobre el comportamiento sexual tienen mucho más probabilidad de ser aceptados por el/la usuari@. Esto es casi siempre un desafío debido a las normas culturales o creencias religiosas del/la proveedor@.

L@s proveedoræs necesitan garantizar también la privacidad y confidencialidad durante la toma de la historia instituciones de salud del/la usuari@ y el examen físico, además de comprender y valorar la importancia de tratar con respeto a l@s usuarios.

La falta de privacidad y confidencialidad aparecen dentro de los reclamos más comunes de l@s usuari@s acerca de los servicios de salud. Sin privacidad, l@s usuari@s tienen menos probabilidades de relatar una historia exacta y podrían experimentar dificultades para captar información e instrucciones. El tiempo que se pasa mientras se realiza la historia instituciones de salud y ofreciendo consejería e información sobre asuntos privados en los establecimientos públicos podría ser una pérdida de tiempo, entre otras situaciones por la falta de privacidad, confidencialidad y un trato respetuoso. En las consecuencias se pueden mencionar la menor probabilidad de que el/la usuari@ "re-consulte" cuando está necesitad@, que tenga confianza en el tratamiento prescrito, o que refiera a sus amig@s y familiares a los servicios de la institución de salud.

La provisión de privacidad resulta en un verdadero desafío en instituciones de salud con bastante trabajo y con poco personal y recursos financieros, pero sobre todo, en las que el personal de salud no tiene plena conciencia de los derechos humanos y sexuales de sus usuari@s; sin embargo, cualquier esfuerzo que sea factible para mejorar el ambiente de privacidad llegar muy lejos. A pesar de que esto no va a reducir el estigma social vinculado con la infección por enfermedades de este tipo, por lo menos proteger al usuario de experimentar dicho estigma mientras recibe la atención médica.

L@s directoræs de instituciones de salud pueden facilitar la provisión de privacidad y confidencialidad para l@s usuari@s en por lo menos tres maneras principales. Antes que todo, ell@s pueden asegurar que todas las instituciones de salud se adecuen físicamente para facilitar la conversación privada entre el/la usuari@ y el/la proveedor@ durante la consulta. Ésto requiere de creatividad si el espacio es limitado, pero no es algo imposible. En segundo lugar, tienen que haber políticas y procedimientos que garanticen la confidencialidad de los registros del/la usuari@. Finalmente, el personal de salud tiene que laborar bajo políticas que exijan la confidencialidad de la información que se revela durante la consulta del/la usuari@.

Estos esfuerzos de protección de l@s usuari@s se tienen que incorporar y reforzar durante la capacitación, insistiendo en el valor de la privacidad y confidencialidad, ésto se institucionaliza en los programas y es demostrado en las actitudes y políticas de apoyo de l@s proveedoræs; los beneficios deben ser tangibles en términos de la satisfacción del/la usuari@ y la entrega de servicios mejorados para las diversas infecciones y enfermedades.

· La educación se centra en el/la usuari@. La educación que se centra en el/la usuari@ toma en cuenta los valores, la cultura, el conocimiento actual, la disposición para aprender y el estilo de aprendizaje del/la usuari@. Estos valores deben ser investigados e interpretados en investigaciones de carácter etnográfico y posteriormente interiorizados como parte de la preparación del profesional para sus intervenciones hacia las personas de la comunidad a intervenir. Se da prioridad a las necesidades del/la usuari@ en lugar de las necesidades de la institución o el/la proveedor@.

Una pregunta importante que se tienen que hacer l@s proveedoræs de servicios de salud cuando educan a l@s usuari@s es si estan hablando con el mismo lenguaje?. La distinta terminología que utilizan l@s usuari@s y el personal de salud, así como sus distintas perspectivas sobre la importancia o la severidad de una enfermedad, tiene un efecto importante en sus habilidades para comunicarse el uno con el otro, de ahí la importancia de reconocer la semántica que sobre la vida, el cuerpo, la salud y la sexualidad utilizan las personas que usufructúan sus programas.

A veces es difícil comprender la fuente de información que produce ideas equivocadas en l@s usuari@s sobre algún evento en especial. Resulta importante conocer cómo estas ideas que pudieran haberse originado tanto de información exacta como equivocada, se filtran por el/la usuari@ y llegan a ser conceptos populares sobre las enfermedades y su transmisión. Por ejemplo, una recomendación médica de utilizar el condón con contactos sexuales de alto riesgo puede entenderse como aplicable solo para el sexo comercial y no para el sexo casual o por trueque. Quizás el término «sexo de alto riesgo» se interprete como coito anal y no vaginal, independientemente de quien sea la pareja. El comportamiento sexual puede estar relacionado con el texto utilizado para hablar de sexualidad o en otras oportunidades para reprimirla o con la persona que toma la decisión de cuándo y cómo se tienen relaciones sexuales o si se usará o no medidas profilácticas.

Es importante recordar que casi siempre la percepción de riesgo del/la usuari@ no se calcula en los términos que los científicos utilizan para describir la probabilidad de la infección (v.g., riesgo, riesgo relativo) sino, por el contrario, se expresa en términos individuales o personales vinculados al sentido de vulnerabilidad de la persona cuando se expone a un posible agente infeccioso.

· Sesgo Cultural: El paso más importante y el primero es el reconocimiento de que toda persona tiene sesgos culturales en mayor o menor grado, y que este reconocimiento es esencial para reducir o eliminar el efecto negativo que ejerce en la comunicación con el/la usuari@. El personal de salud se enfrenta ante el desafío de tener que respetar el punto de vista de cada usuari@. El personal de salud anima y apoya los esfuerzos de l@s usuari@s para comunicarse abiertamente cuando demuestra este tipo de respeto. Por ejemplo, para algunas personas el sida podría curarse bebiendo sangre de un gallinazo (chulo o gallina costeña). Dicha apreciación se fundamenta en considerar que si este animal puede comer “cualquier cosa” y “nada le afecta” debe ser por que “su sistema de defensa es bien bueno”. Aun cuando dicho conocimiento es inadecuado, se puede partir de él para explicar algunos otros conceptos y redireccionar los inadecuados. (ver sensibilidad cultural)

· Sensibilidad Cultural: Esto se refiere a una mayor consciencia sobre el punto de vista del/la usuari@ tal y como se origina de la cultura, así como de una consideración activa de dicha perspectiva a la luz de todos los encuentros educativos con l@s usuari@s y en la conformación de los servicios. Lo que se tiene que considerar son las creencias acerca de las causas y tratamientos de las enfermedades relacionadas con las prácticas sexuales o alternativa mente, de enfermedades que tienen síntomas de ser infecciosas, pero que se cree que son transmitidas por vías no sexuales o que se curan por medios tradicionales sin necesidad de los servicios de salud.

La estrategia fundamental es estar consciente de estos sistemas de creencia, media vez conocidos, el personal de salud puede determinar las maneras para animar la conducta de búsqueda apropiada de atención médica, incluyendo el reconocimiento de síntomas y la pronta utilización de servicios clínicos sin menospreciar o crear un conflicto directo con los sistemas de creencia tradicional. Esto se recomienda a menos que dichas prácticas tradicionales sean dañinas o contra producentes. En muchos de los casos el tratamiento homeopático, naturista, el uso de cristales de cuarzo, la cromoterapia, la oración, la imposición de manos no interfieren con el tratamiento alopático y si apoyan la salud mental del/la paciente.

· Adecuación de la estrategia: A menudo l@s proveedoræs satisfacen sus necesidades y la tendencia de comunicar un listado de datos y advertencias de acuerdo a una fórmula o teoría. Es importante que el/la proveedor@ comprenda el nivel de conocimiento actual de l@s usuari@s y la manera en que éstos aprenden. Por ejemplo, ¿leen o prefieren conversar y hacer preguntas sobre lo que desean saber?. Al hacer esto, el/la proveedor@ evita dar mucha de la información que el/la usuari@ ya conoce, que no le interesa, o que no comprende.

El traslado del concepto de la educación centrada en el/la usuari@ al nivel de la población, significa que los enfoques educativos que se dirigen a la población total que cubre la institución de salud, refuerzan los mensajes específicos para los grupos meta. Esta información se presenta con frecuencia en términos generales y siempre se deben complementar con mensajes específicos para los grupos meta (target) con una orientación hacia la acción. La mayoría de instituciones cuentan con experiencia sobre procesos educativos de la población general. Estas experiencias muestran, que la educación que anima al cambio de comportamiento y refuerza dichos cambios a través del tiempo, también tiene que incluir intervenciones específicamente diseña das para los grupos meta que se han seleccionado. Para el desarrollo de programas de esta naturaleza se recomienda un esfuerzo conjunto con individuos que tienen experiencia y habilidades en comunicaciones, ya que la metodología de la comunicación está fuera del ámbito de la mayoría de los programas en las instituciones de salud.

La educación abarca las tres áreas del aprendizaje

Cognitiva, afectiva y psicomotora. Se debe prestar atención a los tres campos del aprendizaje para que la educación sea efectiva.

· El área cognitiva o de la «razón» comprende las ideas, los hechos y el conocimiento.
· El área afectiva o de las «emociones» comprende las emociones y los sentimientos.
· El área psicomotora o los «músculos» comprende las actividades manuales y las habilidades para «llevar a cabo acciones físicas».

Se utilizan diferentes métodos educativos para tratar con las tres distintas áreas del aprendizaje. Por ejemplo, para el área cognitiva del aprendizaje, -conocida también como el campo de conocimiento del proceso educativo- las conversaciones sobre la salud y los folletos informativos son más apropiados.

Los videos, audiocassettes, discusiones de grupo, los juegos de roles, los “performance”s y las instalaciones llegan al área afectiva o la actitud. L@s usuari@s tienen la oportunidad de crecer en cuanto a sus actitudes y valores, así como de confrontar sus emociones cuando escuchan opiniones diferentes y conversan u observan a otras personas en situaciones similares.

Para los aspectos psicomotores del proceso educativo, el método de capacitación por simulación, tal como enseñarle a l@s usuari@s a utilizar métodos profilácticos. Considere el siguiente ejemplo sobre la mecánica de cocinar como ilustración de este enfoque para el desarrollo de habilidades: Si usted quiere aprender a hacer un postre excelente, tendrá menor utilidad la lectura acerca de cómo se hacen los postres en general que el tratar de hacerlo con sus propias manos.

La educación se realiza de acuerdo con los principios del aprendizaje del(la) adulto(a). Es posible que muchos de l@s proveedoræs de información y educadoræs sólo tengan la experiencia de la educación como se lleva a cabo en los(as) niñ@s. Por lo tanto, es importante que la capacitación del(la) educador(a)y el diseño de la educación del/la usuari@ tome en cuenta los principios del aprendizaje del(la) adulto(a).

El diseño de las sesiones de enseñanza y el programa de educación general de la institución de salud se puede basar en dichos principios:

¾ Respeto,
¾ Inmediación
¾ Experiencia
¾ Estilo de aprendizaje.

La educación utiliza canales múltiples (visual auditiva, interpersonal). La gente aprende cuando utiliza los diferentes sentidos y al combinar dichos sentidos. Es imprescindible que se aproveche este concepto por medio del uso de una variedad de medios de comunicación o canales, que se refuerzan mutuamente para transmitirle mensajes educativos al usuario.

La Adaptación de los Mensajes para el Cambio de Comportamientos

· Utilización de la información disponible y los resultados de la investigación formativa: El diseño de un programa educativo es una combinación de esfuerzos científicos y creativos. El punto de partida en el proceso debe incluir la revisión de la información disponible sobre la enfermedad y los patrones de conducta en la comunidad. La investigación formativa, denominada a veces "investigación de valores" hace parte de las técnicas de investigación etnográfica y es un medio poderoso para recoger información adicional, especialmente para el diseño de la intervención educativa. Las actividades de investigación formativa varían de propósito, de acuerdo a la cantidad de información que se necesite y los recursos técnicos con que se cuente. Dentro de sus actividades están los grupos focales, las entrevistas focales y las entrevistas puntuales focalizadas.

· Segmentación de la audiencia para los esfuerzos educativos: Los mecanismos educativos para comunicar mensajes sobre el cambio de comportamiento se segmentan para las distintas audiencias meta. La segmentación significativa de las audiencias para la comunicación sobre el cambio de comportamiento en una institución de salud comprende el análisis de las características de la población atendida y luego, la identificación de los factores importantes que tienen impacto en las comunicaciones. Dentro de estos factores están el género, la edad, la orientación sexual y la conducta de riesgo.

· Adaptación del mensaje para disminuir el temor y la vergüenza: Los mensajes que se utilizan para educar al usuario se tienen que diseñar para minimizar, en vez de aumentar, el temor o la vergüenza que siente la persona. El personal deberá confrontar sus actitudes hacia determinados clientes, como un mecanismo para sensibilizarse acerca de lo que proyecta ó no a sus usuari@s.

· Elaboración de un mensaje claro: La palabra "mensaje" no sólo dice con otras palabras el consejo médico o la promoción de la adopción de un conjunto de comportamientos nuevos. Los mensajes para la educación en salud se tienen que desarrollar teniendo en mente varios aspectos que incluyen el consejo médico, la promoción de nuevas conductas y varios de los demás factores que se detallan más adelante. Se puede desarrollar un conjunto de mensajes simples y claros dirigidos a distintos tipos de usuari@s con una modesta cantidad de planificación y trabajo en equipo, cuando se involucran a vari@s miembros del equipo del programa y se cuenta con la ayuda de personas especializadas en comunicaciones en caso de estar disponibles.

Desde el momento en que l@s usuari@s entran en contacto con un servicio de salud y con los miembros del equipo de salud, ell@s se encuentran a una serie de elementos que modifican su reacción y relación con el sistema de salud y la información que reciben de las personas en el programa. La reacción del/la usuari@ se ve afectada por su estado emocional o psicológico cuando se encuentra con estos elementos, así como por el contexto social en general.

Esto no quiere decir que la receptividad del/la usuari@ para los mensajes educativos se encuentre fuera del control de L@s directoræs de instituciones de saluds y del personal de salud. En realidad, la tarea de est@s es la de examinar los servicios clínicos en busca de maneras para optimizar la receptividad del/la usuari@ para los mensajes educativos. En este sentido, es importante que los servicios lleguen a centrarse más en el/la usuari@. En muchos casos estas personas no logran acercarse a los programas y sus agentes porque solicitan información a otras personas en la institución quienes no conocen del programa o de l@s profesionales que allí laboran.

· Diseño del tono del mensaje: Las amenazas y el temor ayuda a varias personas a reconocer la necesidad del cambio de conducta. Sin embargo, se ha demostrado que el uso del temor tiene un valor limitado. Los esfuerzos para el cambio de comportamiento se pueden dificultar más que ayudar cuando el miedo inunda al individuo, causando ansiedad y negación del riesgo. Uno de los síntomas de la negación es la justificación en muchos usuari@s de su negación al indicar que ell@s conocen a otras personas que practican la conducta de riesgo pero que no experimentan infecciones.

Algunos usuari@s adoptan una actitud fatalista, diciendo que de todas maneras, alguna circunstancia acabará con sus vidas, por lo que no hay razón para preocuparse Se debe tener mucho cuidado para balancear el nivel de temor si el personal de salud lo utiliza para conferir mensajes de prevención, a efecto de que l@s usuari@s no sean empujad@s hacia la negación. Los mensajes deben darle a la gente opciones efectivas y realistas y animarlos a tomar acciones positivas en respuesta a la amenaza que presenta un mensaje con temor.

· El mensaje que combina la amenaza o el temor con un mensaje que confiere que el/la usuari@ tiene el control podría ser el siguiente: Si usted tiene relaciones sexuales con muchas parejas, usted podrá contraer una enfermedad de tipo infeccioso y quizás el sida también, Si usted tiene relaciones sexuales con pocas parejas y utiliza condones en cada relación, usted tendrá pocas posibilidades de adquirir una enfermedad de tipo infeccioso, y podrá reducir el riesgo de la infección con el VIH.

Elementos de la Comunicación para el Cambio de Comportamiento

· Desarrollo de mensajes en base con la información existente o a la investigación Etnográfica y formativa o de valores;
· Segmentación de audiencias;
· Limitación en numero de mensajes y elaboración clara no basada en el temor;
· Enfatizar los resultados positivos de los cambios de conducta y presentar la incorporación de cambios de conducta como algo simple y atractivo;
· Presentación de comportamientos que sean realistas y alcanzables;
· Transferencia de habilidades para iniciar y sostener el cambio de conducta;
· Creación de normas sociales de apoyo tales como para el uso del condón;
· Estar preparado y preparar a l@s usuari@s para las reincidencias.

· Diseño de mensajes que enfatizan los resultados positivos de las conductas más sanas. Lograr el cambio de algunas conductas en hombres y mujeres hacia hábitos más saludables, puede significar entender que entre dos acciones que parecen positivas, una de ellas puede ir en detrimento de la salud, aun cuando aparezca positiva en otros aspectos, de ahí la necesidad de que el/la usuari@ entienda el significado real y profundo de las diversas acciones de la que es sujeto. Por ejemplo, con las trabajadoras del sexo puede que sea más efectivo sugerir que estas enfermedades pueden tener un efecto negativo en sus ingresos, y que ellas podrían causar serios problemas de salud en sus hijos si quedan embarazadas, no obstante se considere que lo que paga un cliente por una relación sin protección es un ingreso realmente seguro.

· Creación de un comportamiento meta fácil y atractivo: Las conductas nuevas se deben explicar paso-a-paso cuando sea posible para darle a la gente confianza para realizarlas por sí sol@s. Decirle a la gente que es fácil puede tener consecuencias negativas si la experiencia del/la usuari@ es diferente. Se debe evitar ser poco realista, por ejemplo, decirle a l@s usuari@s que dejen de tener parejas casuales.

Idealmente, la gente tiene que tener la oportunidad de planificar y practicar como se comportan en situaciones de riesgo. Por esta razón, la enseñanza de habilidades es un componente fundamental de la educación del/la usuari@. Cualquier oportunidad para destacar los aspectos atractivos de la conducta deseada y para darle recomendaciones prácticas se deberla aprovechar al máximo.

Otra manera de lograr que las personas se sientan en capacidad de cambiar comportamientos, es a través de la demostración de ejemplos de sus iguales similares que ya han logrado los cambios; a lo que se llama: Modelación.

· Limite de mensajes: Algunas veces se trata de cubrir en muy poco tiempo y en una charla todos los temas sobre el cambio de la conducta que sean posibles. Sin embargo, la comunicación de demasiados mensajes diferentes puede inundar y confundir al usuario. El personal de salud tiene que determinar cuál de los tres o cuatro mensajes de cambio de conducta son los principales, para luego discutirlos a el/la usuari@ durante su corta reunión.

El Proceso de Educación del/la usuari@

· Realización de una valoración: La valoración, a veces denominada investigación formativa, comienza el proceso de diseño de un programa de educación. La fase de valoración en la educación del/la usuari@ sobre una infección debe abarcar tanto el nivel individual como el de la comunidad. L@s directoræs tienen que conocer qué otras cosas se hacen en la comunidad debido a la posibilidad de una infección, las demás fuentes de información a las cuales l@s usuari@s tienen acceso y las maneras en que su programa pueden contribuir al máximo para resolver las necesidades del/la usuari@.

La valoración deber responder la pregunta sobre quién necesita, qué es lo que se necesita y quién define lo que se necesita. Esta pregunta podría tener que repetirse varias veces. Aprender ésto de l@s usuari@s es bastante útil; por ejemplo, si se le pregunta a un grupo de mujeres jóvenes lo que necesitan saber acerca de una infección, sus respuestas podrían ser muy diferentes comparadas con lo que la enfermera del programa definirla como las necesidades de aprendizaje. Dentro de un nivel comunitario, la realización. de una investigación etnográfica podría ser el paso inicial más importante, mientras que a escala individual si se le permite al usuario hacer preguntas o describir lo que piensa que causa y cura la infección seria un buen punto de partida.

Las preguntas que se tienen que resolver por medio de la valoración que se utilice en el diseño del programa educativo comprenden las siguientes:

· Cuáles son los comportamientos críticos en l@s usuari@s relacionados con la infección que se tienen que cambiar?
· Cuáles son las habilidades y las limitaciones del/la usuari@ para efectuar los cambios?
· Qué efectos adversos (v.g., vergüenza de la pareja) se desarrollarían en los demás si ocurriesen los cambios de comportamiento?
· Qué factores ambientales facilitan u obstaculizan el cambio?
· Qué consecuencias tiene la conducta en el/la usuari@ y en los demás con quién él o ella interactúa en la comunidad?
· Qué satisfacciones continúan en el/la usuari@ sí prosigue el comportamiento problema?
· Qué satisfacciones se presentan al cambiar el comportamiento?
· Tiene el/la usuari@ la capacidad para comprometerse a seguir las recomendaciones para el cambio de comportamiento?

En el ámbito individual, la valoración no debe abarcar únicamente el contenido del programa de educación sino también el método. El propósito de la fase de valoración es recoger la información que se necesita para determinar el estilo de aprendizaje y el contenido central del programa de educación.

La valoración se puede llevar a cabo por medio de entrevistas de personas claves, grupos focales, entrevistas individuales y estudios de conocimiento, comportamiento, actitudes y prácticas (CCAP). Las respuestas para las preguntas de la valoración forman la base del diseño de los materiales educativos, audiocassettes y el contenido de las charlas sobre la salud o las sesiones de consejería, y ayuda a que el/la proveedor@ aprenda sobre lo que es probable que el/la usuari@ de la comunidad local crea acerca de la infección. Esto ayuda a el/la proveedor(a) para utilizar la terminología local, corregir ideas equivocadas y reorientar el comportamiento de búsqueda de servicios de salud.

La valoración también tiene que abarcar preguntas tales como las siguientes:

· Qué es lo que l@s usuari@s reconocen como la infección y qué palabras utilizan para describirlas? Qué es lo que l@s usuari@s piensan que causa la infección y cómo creen que se transmite?
· Qué es lo que l@s usuari@s creen que previene la infección?
· Qué hacen l@s usuari@s en la actualidad acerca de la infección y en qué punto durante el episodio de la infección lo hacen?
· Qué creen l@s usuari@s que cura la infección?

· El/la proveedor@ también tiene que valorar en el ámbito individual si el/la usuari@ está preparado para aprender en un momento dado. Por ejemplo, la usuario que se presenta a la institución de salud con dolor agudo debido a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) no es, en ese momento, una candidata para hablar sobre su conducta sexual o las complejidades para persuadir a su pareja a que utilice algún método profiláctico. Esto se debe tratar una vez ya no presente dolor y pueda participar completamente. Asimismo, una mujer joven no podría estar preparada para aprender acerca de las complicaciones de las ETS si recién acaba de tener su primera experiencia sexual y está muy molesta debido a una ligera vaginitis. Aun cuando es adecuado utilizar cualquier oportunidad no cualquier oportunidad es la adecuada.

· Establecimiento de prioridades: Cuando el tiempo con el/la usuari@ es limitado, como suele ser el caso, es importante que el/la proveedor@ tome una decisión acertada en cuanto a los temas prioritarios que se deben cubrir. L@s proveedoræs a menudo se sienten obligados a compartir un listado grande de datos que cubren todo lo que quisieran que l@s usuari@s aprendan sobre la infección. Esta ventana de oportunidad se debe utilizar, por el contrario, para averiguar la información que necesita el/la usuari@.

El/la proveedor@ podrá escoger entonces los tres o cuatro temas más pertinentes para conversarlos con él o con ella. La usuaria con Sífilis en una institución de salud prenatal necesita saber más acerca de su tratamiento, los riesgos para su infante y la importancia de regresar para seguimiento y conocer más acerca del flujo vaginal y sus causas. Por otra parte, un hombre que llega a una institución de salud con uretritis no necesita saber tanto de la oftalmitis del recién nacido, secundaria a la uretritis, como de los lubricantes recomendados en el uso del condón y de cómo cumplir con los medicamentos prescritos y el tratamiento de la pareja.

· Identificación de los objetivos a corto y largo plazo: La identificación de objetivos en la educación del/la usuari@ a corto y largo plazo es parte del proceso de planeación. La mujer joven que acaba de tener su primera experiencia sexual tiene la necesidad de saber mucho más sobre las enfermedades infecciosas y buenos hábitos de salud. Sin embargo, el objetivo a corto plazo en su educación como usuario es que comprenda acerca de la importancia de la lactancia. El objetivo a largo plazo es que comprenda su riesgo para adquirir enfermedades infecciosas, la relación con el VIH y las maneras en que puede evitarlas.

· Identificación de las barreras del aprendizaje: El/la proveedor@ tiene que identificar las barreras del aprendizaje a escala individual o de grupo antes de iniciar los esfuerzos de educación del/la usuari@. Las barreras comunes comprenden el tabú cultural contra las discusiones de las funciones y los aspectos sexuales, el tabú contra hablar con algunas personas del sexo opuesto sobre algunos temas en particular, las creencias que definen las causas como mágicas o sobrenaturales y otras ideas tradicionales que no corresponden o que contradicen las explicaciones que se basan en la biomedicina.

· La valoración del ambiente de aprendizaje: Es fundamental que se asegure que el ambiente de aprendizaje favorece al método educativo que se emplea. Por ejemplo, la sala de espera es apropiada para una presentación, en la cual l@s usuari@s no necesitan revelar mucho de su información personal, mientras que la sala de entrevistas no se presta para una presentación interactiva o para una sesión de grupo, mas sí es adecuada para tocar temas que impliquen situaciones eminentemente particulares.

· Evaluación del progreso del/la usuari@: Existe generalmente una ventaja en la continuidad de los cuidados en todos los asuntos relacionados con la atención médica. Cuando es posible, resulta de tremenda importancia que el/la usuari@ regrese con el/la mism@ proveedor(a) o que participe en una sesión dirigida por dicha persona. Esto permite que establezca objetivos a corto y largo plazo y mueva al(-a) usuari@ a través del continuum a un ritmo adecuado para estaæ. Si ésto no es posible, como a menudo es el caso, el/la proveedor@ que ofrece un programa o mensaje educativo tiene que evaluar el progreso en el aprendizaje sobre la infección y para adoptar los comportamientos de reducción del riesgo.

Enfoques para la educación del/la usuari@

Existen muchos métodos diferentes que se pueden utilizar en el programa para educar a l@s usuari@s. La determinación de estos métodos es importante, ello se puede por medio de preguntas básicas sobre quién, cuándo, cómo, dónde y qué, tal como se describe más adelante.

· La determinación de l@s proveedoræs adecuados: Todos los miembros del personal pueden contribuir con el programa de educación del/la usuari@. Algunos contribuyen siendo simplemente empáticos, respetuosos y alentadores, lo cual preserva la dignidad del/la usuari@ y reduce el temor o la vergüenza que pueda sentir. Otros se podrían concentrar en compartir información técnica más compleja en forma comprensible y sin amenazas en el mínimo de tiempo que sea posible.

El/la directora(a) del programa debe evaluar a todo el personal, tanto profesional como no profesional, para determinar sus papeles en el programa de educación del/la usuari@. La preparación del personal del programa debe identificar a el/la proveedor(a) que puede encargarse de la mejor manera de cada aspecto de la educación del/la usuari@. Se puede enseñar la información básica acerca de las ETS en varios niveles del personal en salud. Sin embargo, las sutilezas de la consejería en algunos casos requiere una moyor especialización, por ejemplo, en el caso de una mujer en cuanto a cómo promover el uso del condón en un cónyuge hostil, requiere que el/la proveedor@ sea un(a) consejer@ especializado o que por lo menos conozca las técinas adecuadas para este tipo de intervención. La persona más adecuada para tratar el significado de ciertos síntomas o complicaciones seria la persona médicamente más especializada que esté disponible.

Un mecanismo efectivo para reforzar los mensajes de educación para la salud es que el personal de registro en la recepción, l@s guardias de seguridad o l@s conserjes hablen positivamente sobre los temas, mientras se sientan dispuestos y cómodos relacionándose con l@s usuari@s. Generalmente, se recomienda el desarrollo de un abordaje que involucre a muchas personas en el equipo. En consecuencia, se aprovechan los diferentes momentos oportunos para educar durante la consulta del/la usuari@ en el programa y se transmiten mensajes en forma repetitiva.

· La determinación de los momentos oportunos: L@s directoræs tienen que tener la seguridad de que el diseño de la educación del/la usuari@ se basa en el concepto de que la transmisión del mensaje en numerosas ocasiones es útil mientras que el/la usuari@ consulta en el programa. Al analizar los pasos que el/la usuari@ atraviesa cuando reciben servicios tales como el registro, la espera y el ser examinado, se pueden seleccionar los distintos momentos oportunos para la educación.

El método deber ser adecuado para el momento oportuno. Para hacer ésto, el análisis de un encuentro cualquiera en el programa y de cómo consiste en muchos intervalos de acción diferente en varias localidades dentro del programa tiene utilidad. Las intervenciones se pueden programar para alcanzar a l@s usuari@s durante muchos momentos diferentes, pero adecuados durante su consulta en el programa. Los diferentes intervalos se pueden asociar con los diferentes nivel es de receptividad del/la usuari@ para la educación.

Por ejemplo, un(a) usuari@ hombre puede estar tan aliviado de saber que no tiene ninguna enfermedad de tipo infeccioso que a pesar de ser diagnosticado por segunda o tercera vez con una ETS por el mismo médico, no muestra ningún interés en los consejos sobre el cambio de comportamiento. Asimismo, una mujer puede estar tan preocupada por supervisar a los tres niños que le acompañan y por su ansiedad acerca de las implicaciones de una infección, que no puede concentrarse en los carteles o la información impresa disponible en la sala de espera. Existen oportunidades para la educación del/la usuari@ en cada punto de la consulta que podrían hacerse tocando un audio o videocasete que dramatiza algún aspecto del tema a tratar, colocando un cartel en un lugar visible durante un periodo de tiempo, leyendo materiales o entablando una intervención entre el/la proveedor@ y el/la usuari@.

· El contenido y el enfoque de la educación del/la usuari@ varia de acuerdo al tipo de programa: El contenido que se ofrece en la educación del/la usuari@ se tiene que diseñar de acuerdo al tipo de servicio del programa para la cual se diseñan los materiales educativos o los mensajes del/la proveedor@. Además de las instituciones de salud que se han diseñado para usuari@s, las instituciones de salud de atención primaria, planificación familiar, prenatales, salud materno infantil, y ginecología y obstetricia pueden todas prestar un mejor servicio para l@s usuari@s al incluir la educación de usuari@s sobre algunos otros temas que no son su eje fundamental.

· El programa de educación del/la usuari@ se debe diseñar tomando en cuenta las prioridades, valores y niveles de comprensión de la clientela de cada programa. Por ejemplo, la prioridad de l@s usuari@s y el personal de salud en una institución de salud típica de planificación familiar es la promoción, para que l@s usuari@s seleccionen y usen consistentemente el método anticonceptivo que sea adecuado para ell@s. Sin embargo, cabe hacer notar que la mujer que busca un método de planificación familiar podría tener un esposo que tiene una enfermedad infecciosa. Ella se beneficiarla también con la información y discusión acerca de los signos y síntomas, riesgos y maneras de prevenir ETS. Lo mismo se aplica para los clientes de otras instituciones de salud, especialmente en las instituciones de salud prenatales, si se consideran los riesgos de la Sífilis Congénita y los efectos de la infección por Clamidia y Gonorrea en los infantes. En virtud de que la mentalidad del/la usuari@ puede no estar dispuesta para aprender sobre una infección en particular, el personal de salud tiene que tener esto en cuenta para poder introducir el tema sutilmente.

Existe la probabilidad de que l@s usuari@s reconozcan la razón de hablar sobre la conducta sexual u otro tema a pesar de que se sientan incómodos al hacerlo. Las instrucciones y los mensajes para estos usuari@s tienen que ser más detallados y merecen más atención que cuando se encontraban en las circunstancias instituciones de saluds que los hacían más interesados en un tema en particular.

· La respuesta del personal de salud para l@s usuari@s que tienen un diagnóstico de una infección podría ser diferente de acuerdo con la clase de servicio clínico en que se labora. La reacción de un(a) profesional que no esté debidamente entrenad@ ante una situación de la cual no tiene manejo apropiado podría ser inadecuada, expresar alguna incomodidad o presentar una actitud muy critica. Ésto podría aumentar el nivel de ansiedad del/la usuari@ y socavar su confianza en el/la profesional, en su mensaje y en el tratamiento que ofrece.

· L@s directoræs de programas tienen que enfrentarle con los desafíos logísticos y de recursos: El/la directora del programa tiene el reto de ayudar al personal de salud a modificar la configuración de las actividades para facilitar la ejecución de los principios: Ofrecer privacidad y confidencialidad; establecer los momentos idea les durante la consulta para los distintos aspectos de la educación del/la usuari@; comprender el valor de la utilización de los canales múltiples; y, saber como aprovechar cada oportunidad.

Las circunstancias físicas de los ambientes clínicos pueden modificar la clase y la cantidad de educación del/la usuari@. El manejo de 15 a 20 usuari@s por hora no hace factible más que una educación básica en el/la usuari@, incluso la atención en un tiempo limitado a 15 ó 20 minutos como máximo, tiempo en el que se desarrolla la consulta, en la cual se hace el examen físico y la consejería sobre el cambio de comportamiento no permite utilizar el tiempo eficientemente.

· La comunicación cara-a-cara entre el/la usuari@ y el personal de salud puede resolver los obstáculos específicos y motivar hacia el cambio de comportamiento si se puede ofrecer cierto grado de privacidad y confidencialidad. La transmisión de información personal o sensitiva se hace difícil en áreas de espera con grupos grandes. Sin embargo, una sala de espera puede ser el lugar ideal para utilizar carteles, audios, videocintas y rotafolios para reforzar el cambio de comportamiento, ya sea antes o después de la sesión confidencial cara-a-cara con el/la proveedor@.

· La determinación del Contenido y tus técnicas educativas: La extensión del contenido se determina por la población de usuari@s; es decir, por las razones de sus consultas así como sus niveles individuales o colectivos de conocimiento. La determinación del mejor abordaje educativo y el contenido especifico que se debe usar en los distintos momentos oportunos que se presentan durante la consulta es el paso final de la planificación. A continuación se resumen varias de las técnicas más comunes para ofrecer educación efectiva:

· Comunicación interpersonal:

La calidad y el tono de la comunicación entre el/la proveedor@ y el/la usuari@ determinan su efectividad. L@s usuari@s muestran más interés en la información sobre el cambio de comportamiento, menos vergüenza de tener una enfermedad de tipo infeccioso, y quizás mayor inclinación para hacer preguntas cuando se sienten a gusto con el ambiente en que se provee la información. Esto hace que la entrega de información en salud para llenar sus necesidades sea mucho más fácil. El personal de salud puede analizar las maneras en que se comunican con l@s usuari@s tanto en forma verbal como no verbal para poder mejorar el impacto de su actividad educativa.

Los carteles, como herramientas de auto-instrucción, representan otro mecanismo de educación del/la usuari@ en la sala de espera de una institución de salud. El contenido puede incluir mensajes básicos sobre la prevención o información, sobre como si o como no se transmite determinada infección, si informarlo de esta manera es apropiado dentro de la cultura local. Además, los carteles que le reaseguran a l@s usuari@s el respeto y la protección de la confidencialidad pueden ser tan importante para apoyar la educación en salud dentro del programa como los carteles sobre las infecciones mismas.

Las videocintas y audiocintas se pueden utilizar también en el área de espera, así como panfletos y libros pequeños con historias que describen situaciones con las que l@s usuari@s se identifican. El contenido de éstos materiales varian de acuerdo con las necesidades de información de la población y la aceptabilidad del material impreso que discute o ilustra aspectos sobre la sexualidad. Lograr que posteriormente el/la usuari@ se refiera a los materiales refuerza los mensajes que se dieron antes de la consulta.

Por ejemplo, se pueden usar folletos para adolescentes como materiales pequeños con un tamaño de bolsillo o cubiertas simples no provocativas. El desarrollo de materiales para la educación del/la usuari@ es un proceso importante que tiene que ejecutarse en forma sistemática. La capacidad técnica para realizar pruebas de validación de los materiales existe con frecuencia en el nivel local en la mayoría de los países del mundo. La calidad y efectividad de los materiales educativos dentro del entorno clínico se pueden mejorar cuando se asegura que su desarrollo se sujeta a los procesos que sean necesarios.

Otros mecanismos que pueden ser efectivos para la educación del/la usuari@ son las presentaciones ó charlas que utilizan abordajes interactivos[3] en lugar de enfoques didácticos, así como las discusiones de grupo ó el juego de roles. Esto requiere del liderazgo de un(a) proveerdor(a) especializado debidamente informado. Las discusiones de grupo son de utilidad porque los individuos obtienen ideas sobre la aportación de las demás personas que presentan problemas similares, Estos grupos pueden transferir conocimientos y brindar apoyo emocional. Los juegos de roles son herramientas excelentes para el desarrollo de las habilidades, especial mente en el área de la comunicación interpersonal.

L@s usuari@s tienen la oportunidad de practicar lo que el/la proveedor@ sugiere que hagan durante los juegos de roles. Ell@s pueden recibir retroalimentación en forma inmediata y desarrollar confianza en situaciones que no representan ninguna amenaza, lo cual aumenta su potencial para desempeñarse bien en las situaciones de la vida real.

Los juegos de roles son útiles para ayudar a l@s usuari@s a explicarle a sus parejas que tienen algún tipo de enfermedad infecciosa, para solicitarle a sus parejas que usen un condón o para que ell@s mismos utilicen uno, y también para solicitar la anuencia de su pareja para posponer las relaciones sexuales mientras el/la usuari@ tenga una enfermedad de dicho tipo o hasta que la pareja haya sido tratada también, e incluso para evitar un nuevo embarazo.

Las técnicas de comunicación alternativa como el “performance” y las instalaciones permiten que l@s usuari@s hagan parte del proceso informativo, que manifiesten sus actitudes e incluso que hagan explícitos sus contradicciones, negaciones o contradicciones.

Evaluación de la Educación del/la usuari@ en instituciones de salud

Existe una variedad de técnicas para evaluar el éxito de la educación del/la usuari@. Las técnicas más poderosas son aquellas que miden el cambio de comportamiento actual, ya que ésta es la meta. Una prueba «pre y post» podría evaluar con facilidad la adquisición de conocimientos. Sin embargo, es posible que el/la usuari@ que recibe una calificación excelente sobre sus conocimientos vuelva con una enfermedad infecciosa porque nunca estuvo convencido ni se sintió a gusto usando un condón.

Se han utilizado en algunos casos otras técnicas tales como l@s “usuari@s secret@s” (cuando un(a) proveerdor(a) imita ser un(a) usuari@ para observar el rendimiento del/la medic@) y las «observaciones dentro de consulta». A pesar de que se ha estudiado bastante, todavía no hay recomendaciones definitivas sobre la técnica perfecta para evaluar el éxito de las intervenciones educativas en el/la usuari@. L@s directoræs de instituciones de salud tienen la responsabilidad de escoger el método costo-efectivo más válido y confiable para evaluar sus esfuerzos de educación a sus usuarios.

La claridad de objetivos educativos y el establecimiento de la capacidad para educar a l@s usuari@s representan las primeras etapas del proceso.

Notas al margen

[1] Durante todo el texto utilizaré los símbolos æ y @, cuando sea necesario utilizar el término en masculino y en femenino, como una manera de que el sexo no sea discriminatorio de las mujeres.
[2] El concepto de neofamilia fue elaborado por el autor en 1988 y publicado inicialmente en el texto Aspectos sociológicos, seguimiento y tratamiento de pacientes con sida; Revista Avances en Enfermería; Volumen VI, Nº 1, Enero - Junio, Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería, Bogotá, 1989.
[3] Por ejemplo, es posible utilizar programas computarizados.