Por Manuel Antonio Velandia Mora
España, 2010-08-30
Para manejar toda situación en la vida, hay que conocerla previamente. Cuanto más la conozcamos, más podremos dominarla. Por ello, toda persona que vive con el VIH o con el sida, si quiere lograr un manejo adecuado de su infección, debe estar consciente de que cuanto más conozca sobre ella más adecuado será su manejo. Es importante asesorarse con personas e instituciones que tengan un buen manejo informativo y que estén capacitadas para hacerlo.
Es fundamental saber, como mínimo, qué es la infección, cómo se transmite, cómo no se transmite, cuáles son las vías de transmisión y las conductas con riesgo; así mismo, identificar los cofactores de riesgo, en qué consiste la reinfección y la sobreinfección, cuáles son los tratamientos existentes y a cuáles se puede tener acceso en el país. No sobra saber cuáles son los derechos y obligaciones de quienes están afectados por la infección, cómo y cuándo informar a la pareja, a la familia y a sus jefes en el lugar de trabajo. Enterarse, sobre todo, de cómo asumir un estilo positivo de vida (hacerlo en las mejores condiciones posibles), dónde y con quiénes obtener servicios.
Recordemos y clarifiquemos, entonces, algunos conceptos ya conocidos.
Sida: síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Síndrome: es un conjunto de síntomas, signos y condiciones que se presentan en una persona afectada por el virus, pero no tan específicos como para ser denominados enfermedad.
Deficiencia inmunológica: la incapacidad del sistema inmunológico de funcionar normalmente; hace que las personas que la padecen se vuelvan más susceptibles a ciertas enfermedades, que normalmente no las afectarían.
Adquirida: una situación que no es congénita ni heredada.
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana): virus de la familia retrovirus y de la subfamilia lentivirus[1], causante del sida.
Cadena de transmisión
Para que una persona se infecte con el VIH es necesario que el virus se transmita desde el organismo de una persona que previamente esté infectada. El proceso para que pueda ocurrir la infección se llama cadena de transmisión. La infección puede evitarse rompiendo tan sólo uno de sus eslabones. Ello quiere decir que aun cuando los condones son efectivos, no son la única posibilidad de prevenir.
Pasos de la cadena de transmisión
1. Agente: microorganismo causante de la infección; en el caso del sida es el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).
El VIH tiene una estructura sencilla pero compleja a la vez, por sus mismas posibilidades. La envoltura que recubre el núcleo está compuesta por proteínas. El núcleo contiene información genética del virus y la transcriptasa inversa. El VIH es llamado ‘retrovirus[2] porque en el proceso de multiplicación, que explicaremos más adelante, convierte sus moléculas de información genética, ARN (ácido ribonucleico) en ADN (ácido desoxirribonucleico), mediante una enzima viral llamada transcriptasa reversa.
En el tejido del sistema inmune, el VIH se replica o multiplica continuamente, en altos niveles y desde el mismo momento en que ocurre la infección. Inicialmente, no se creía que esto fuera así; se pensaba que el virus permanecía inactivo (dormido) por mucho tiempo, es decir, en estado latente y que por ello no había manifestaciones de la enfermedad. Tampoco había cómo medir la concentración de virus en el cuerpo.
2. Reservorio y huésped: reservorios del VIH son los macrófagos, glía del sistema nervioso y células como los linfocitos ayudadores en la respuesta inmune. El huésped es el organismo en el cual se aloja el microorganismo. El VIH tiene como único huésped posible al ser humano, lo que significa que hombres y mujeres pueden verse afectados por el virus, de todas las edades, de todas las orientaciones sexuales, con cualquier credo, etnia, posición social o económica, en todos los lugares del mundo.
3. Puertas de salida: son las secreciones o fluidos corporales en los cuales el microorganismo está alojado y que, saliendo de nuestro cuerpo, tienen contacto con las puertas de entrada de la otra persona, a través de una vía de transmisión.
Se necesita una cantidad suficiente (inóculo) del microorganismo para que la secreción sea infecciosa. «La eficacia de la transmisión es variable, ya que depende de la capacidad infectante del transmisor, la susceptibilidad del receptor, los mecanismos específicos de transmisión y posiblemente el tipo de virus… Igualmente, se desconoce el número exacto de exposiciones necesarias para una transmisión efectiva».
Las secreciones que transmiten el VIH son: el líquido preeyaculatorio (lubricante[3] del pene) y el semen, en el hombre; en las mujeres, las secreciones vaginales: menstruación, flujos vaginales y secreción lubricante. Se considera que la leche materna tiene potencialidad infectante. Tanto en hombres como en mujeres que viven con VIH o con sida, la sangre es su vehículo de transmisión; igualmente lo son el líquido cefalorraquídeo y la médula ósea. El virus no se trasmite por medio de las excreciones: sudor, orina, lágrimas, materia fecal[4], saliva, cerumen, mocos, ya que en estas excreciones la presencia de virus es mínima o no existe.
4. Vías de transmisión: son los caminos por los cuales el virus que sale de una persona infectada llega al torrente sanguíneo de otra que no lo está y la infecta o la reinfecta[5] (adquiere una cepa diferente del virus). Las vías de transmisión son:
Vía sexual: en cualquier tipo de contacto erótico o genital que implique mezcla de fluidos en el que uno contenga el virus, existe la posibilidad de que éste ingrese al organismo de la otra persona. Los contactos pueden ser penetrativos u orales (pene-vagina-boca-ano) de hombre a mujer, de mujer a hombre, de un hombre a otro y de una mujer a otra;
Vía sanguínea o parenteral: por medio de una transfusión de sangre o de cualquiera de sus derivados. También por el trasplante de órganos o tejidos que provengan de una persona portadora. Un profesional de la salud o cualquier persona que manipule material biológico, puede infectarse si no acata las normas adecuadas de trabajo (bioseguridad) y se expone accidentalmente (pinchazos, contacto directo con una herida abierta) a fluidos (secreciones) de una persona que vive con el VIH o con el sida. Aun cuando se habla de vía accidental, ésta realmente es una forma de transmisión parenteral;
Transmisión vertical: cuando el virus se trasmite de una mujer portadora a su bebé; puede ser durante el embarazo, en el parto o en la lactancia;
Conducta con riesgo: son situaciones que una persona no controla adecuadamente. Por ejemplo, se puede controlar el riesgo de infección por medio de una transfusión sanguínea, en ese caso la conducta con riesgo consiste en no exigir el sello nacional de calidad de sangre, el cual garantiza que la sangre, o sus derivados, han sido previamente analizados para detectar la presencia del VIH y de los microorganismos causantes de la sífilis, Chagas, hepatitis B, C y D. Se puede evitar el riesgo por vía sexual si se coloca una barrera entre las zonas genitales de las dos personas con el fin de evitar el intercambio de fluidos infecciosos.
La conducta con riesgo sería no usar condones y barreras orales. Otra conducta con riesgo es no aplicar adecuadamente las normas de bioseguridad sabiendo que así se puede disminuir el riesgo de infección por vía parenteral accidental.
5. Puertas de entrada: son los espacios corporales de una persona por los cuales pueden entrar las secreciones que contienen el virus. Las puertas de entrada, en orden de riesgo descendente son: el torrente sanguíneo, la mucosa anal, la placenta, la mucosa vaginal, la mucosa oral y la piel con solución de continuidad.
Características de las mucosas: las mucosas se caracterizan por ser tejidos blandos y húmedos. Todas las mucosas son susceptibles de infección. Se hallan en los ojos, la nariz, la boca, el glande, la vagina y en el recto.
Mucosa rectal: el tejido del recto es un epitelio[6] de forma cilíndrica, de una sola capa. Tiene una alta irrigación sanguínea, es muy frágil y rico en células CD4 o linfocitos T4, receptoras del virus[7]. No posee lubricación natural. Por ser la terminación del intestino grueso, es absorbente. Todas estas condiciones hacen que el recto sea el lugar del cuerpo que por sus propias condiciones es más susceptible a la entrada del virus.
Mucosa vaginal: el tejido de la vagina es un epitelio plano, con varias capas, elástico y poco frágil. En la menopausia, posee una menor irrigación sanguínea. Tiene lubricación natural, lo que facilita el desplazamiento del pene durante la relación genital. No es absorbente. Estas condiciones hacen que la vagina sea menos susceptible que el recto a la entrada del virus; sin embargo, el hecho de que las mujeres no se consideren vulnerables incrementa en ellas el riesgo.
Requisitos para la transmisión:
1. que una de las personas esté infectada; para poder infectar, las secreciones, los tejidos y órganos deben contener el virus;
2. debe ingresar al organismo una cantidad mínima del virus;
3. el virus debe penetrar el organismo de tal forma que llegue al torrente sanguíneo.
El pene: las excoriaciones o lesiones en el pene -especialmente, en el glande- que se producen durante la masturbación, en las prácticas orales o en la penetración en los movimientos del coito y en el contacto con el vello genital, facilitan la salida y entrada del virus.
Cuando el VIH entra al torrente sanguíneo, se adhiere a la superficie de la célula CD4 y penetra en su interior. Una vez allí, la partícula viral o virión[8] se descompone y libera su material genético, el cual está conformado por dos moléculas de ARN (ácido ribonucleico).
Este contiene todos los genes virales necesarios para su reproducción (replicación o multiplicación viral), es decir, para la formación de nuevas cubiertas y viriones.
Cofactores asociados con el riesgo de infección
Son las situaciones que se presentan en el organismo y que facilitan la entrada del virus. Algunos de estos cofactores son:
· La presencia de lesiones en las mucosas o la piel, ocasionadas sobre todo por las manifestaciones de las enfermedades de transmisión sexual que producen lesiones de carácter ulcerativo (sífilis, herpes, ulceraciones genitales) y por el traumatismo que provoca una penetración inadecuada (sin suficiente lubricación, con el uso de objetos contundentes);
· Los altos niveles de estrés generados por conflictos afectivos, emocionales, laborales, económicos o de otra índole;
· Las dietas mal balanceadas;
· Las relaciones genitales penetrativas reiteradas y sin protección adecuada;
· El tiempo de exposición al virus;
· La higiene genital inadecuada;
· En las mujeres, el embarazo (porque el sistema de defensa, al adaptarse a la gravidez, disminuye su defensa como una manera de no rechazar al feto en formación);
· El uso de medicamentos o substancias psicoactivas que afecten el sistema de defensa;
· En general, todas las condiciones que vulneren la respuesta del sistema inmunológico del organismo;
· Uso de medicamentos inmunosupresores.
6. Susceptibilidad: capacidad que tiene un cuerpo para admitir una modificación o recibir cierto efecto o acción. Con respecto a la infección por VIH, se consideraba que todos los hombres y todas las mujeres, sin distinción de su opción sexual, edad, credo, color, raza, condición religiosa o política, eran susceptibles a adquirir el virus (susceptibilidad universal).
Sin embargo, recientemente se ha conocido que existe una característica genética, alteración en el gen llamado CKR-5 (correceptor mayor para la entrada del virus a la célula), que imposibilita, en algunas personas, que su organismo reconozca el virus por no tener receptores para éste y, por tanto, evita que lo infecte; es decir, quien presenta esta alteración posee una especie de inmunidad natural.
La cadena de replicación del virus se puede romper por medio de una serie de medicamentos llamados inhibidores[9]. Los de transcriptasa[10] actúan al interior de las células ya infectadas, evitando que el virus utilice una parte de su estructura, llamada transcriptasa reversa, y genere viriones que posteriormente circularán en el torrente sanguíneo infectando nuevas células.
Los inhibidores de proteasa[11] actúan sobre una de las proteínas de los viriones, haciendo defectuosa su estructura. Así evitan que puedan infectar nuevas células.
Si las personas no usan medicamentos antirretrovirales su infección puede progresar al sida, aún cuando algunas que los usan sí lo hacen porque al iniciar el tratamiento con estos medicamentos ya tenían en progresión algunas infecciones o, simplemente, el estadio de enfermedad es tan avanzado que no logran el efecto deseado.
Etapas de la replicación del VIH
1. El VIH entra en la célula CD4.
2. El VIH es un retrovirus. Esto significa que su información genética está almacenada en una cadena sencilla de ARN (ácido ribonucleico) y no en una cadena doble de ADN (acido desoxirribonucleico), como ocurre en la mayoría de los organismos. Para replicarse, el VIH utiliza una enzima llamada transcriptasa reversa, mediante la cual convierte su ARN en ADN.
3. El ADN del VIH entra al núcleo de la célula CD4 y se inserta en la cadena de ADN de la célula; entonces le ordena a la célula que elabore muchas copias del virus original y copias de su envoltura.
4. Por medio de la proteasa se ensamblan nuevas partículas vírales que permiten que las células infecten a otras células CD4.
Agentes antirretrovirales para el VIH
Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa (INNTR)
Son la más reciente generación de medicamentos antirretrovirales. Actúan en la misma etapa que los análogos nucleósidos, pero lo hacen de una manera completamente diferente: detienen la replicación del VIH, aislando directamente la transcriptasa reversa, con lo que previenen la conversión de ARN en ADN.
Análogos nucleósidos
Son la primera clase efectiva de drogas antirretrovirales. Trabajan incorporándose al ADN del virus y así detienen el proceso de construcción. El ADN resultante es incompleto y no puede crear nuevos virus.
Inhibidores de proteasa
Los inhibidores de proteasa trabajan en la última etapa del ciclo de reproducción del virus. Previenen la posibilidad de que la información genética del virus sea ensamblada y evitan que el virus sea expulsado correctamente de la célula CD4 infectada.
Inhibidores de Fusión
Se trata de fármacos que dificultan o impiden la unión del VIH a los receptores que los linfocitos tienen en su superficie, esto es, a las proteínas por las que el VIH tiene gran afinidad.
El proceso de la fusión del VIH con la célula a infectar es muy complejo, no sólo intervienen esas proteínas o receptores que los linfocitos tienen en su superficie, sino también proteínas del propio virus y de la membrana celular del linfocito. De modo que cuando el virus se ancla a la célula, la membrana de ésta sufre una serie de cambios que la hacen permeable al virus y este consigue acceder al interior.
Los IF lo que hacen es evitar o dificultar el anclaje del virus a la célula y, con ello, impedir que la membrana del linfocito se vuelva permeable al virus. Si el virus no consigue su objetivo de introducirse en la célula, no puede reproducirse y su ciclo vital se detiene.
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Bibliografía:
Fuente principal: Velandia Mora, Manuel Antonio (2002). Alternativa vital. Manual de consejería pre y posprueba en VIH y sida. Ministerio de Salud, Programa de sida/ Fundación APOYÉMONOS -Fundación Colombiana de Apoyo en Sida, Hepatitis y ETS-. Bogotá, D.C., Colombia.
Sepúlveda Jaime et al (1989). Sida, ciencia y sociedad en México; México: Fondo de Cultura Económica.
Clases de fármacos. infosidas.es
[1] Lentivirus: los retrovirus son una familia de virus; existe un subtipo denominado de los lentivirus, es decir, los virus que actúan continua pero lentamente.
[2] Para que el virus pueda infectar al linfocito, debe insertar su código genético en el código genético de los linfocitos, logrando así que los dos códigos sean compatibles y que el virus se pueda multiplicar a expensas de la información de los linfocitos. Una vez sucede esto, el linfocito se destruye y, de esta forma, el sistema de defensa se ve progresivamente comprometido. El código genético del VIH está compuesto por ARN y es transformado en ADN por la acción de la transcriptasa reversa.
[3] Lubricante: un mecanismo fisiológico que en las relaciones genitales facilita el acto mecánico de la penetración y que es producida por el mismo organismo para salvaguardar la integridad de la mucosa.
[4] La materia fecal no contiene el virus, sin embargo, es posible que contenga ciertas partículas sanguíneas, las cuales pueden llegar al torrente sanguíneo durante una relación anal con una persona infectada y producir la infección.
[5] Reinfectar: una persona ya infectada puede infectarse nuevamente con una cepa variante del virus, igual o diferente a la que tiene en su organismo y, así, complicar aún más su proceso de enfermedad, más aún cuando la reinfección se produce con virus resistentes a los medicamentos antirretrovirales, ya que en este caso la persona se hace igualmente resistente a dichos medicamentos.
[6] Epitelio: capa de células que recubre las cavidades externas, los conductos del cuerpo y la piel.
[7] Los linfocitos o células T: son un tipo de células de la sangre (glóbulos blancos), en cuyo desarrollo toma parte el timo. Son responsables, en parte, de llevar a cabo la respuesta celular específica del sistema de defensa del organismo o sistema inmunológico frente a los antígenos. Se conoce como antígeno cualquier substancia extraña al cuerpo. Los antígenos movilizan una respuesta inmunológica celular específica cada vez que se introducen en el organismo.
[8] Viriones: virus en proceso de desarrollo. Ahora se sabe que después de un día y medio de la infección inicial, grandes cantidades de viriones nuevos son liberados de una célula CD4, la cual, eventualmente, muere. Los CD4 infectados tienen una vida media de 1,6 días. Estos viriones son retirados del plasma después de una vida de seis horas. Al cabo de este tiempo, comienza un nuevo ciclo de infección de células CD4. Se estima que el 99% del VIH encontrado en el plasma sanguíneo proviene de este ciclo. Se calcula que diariamente se producen 10 mil millones o más de nuevos VIH (viriones) en la persona infectada y que, a su vez, más de 2 mil millones de células CD4 se mueren y son reemplazadas por el sistema inmune.
[9] Inhibidores: medicamentos que afectan negativamente el proceso de replicación del virus.
[10] Transcriptasa reversa: le permite al virus que ingresa a la célula transcribir su código genético ARN (en el que está inscrito el código genético del VIH) en ácido desoxirribonucleico (ADN). Esta enzima convierte la molécula de cadena sencilla ARN (material genético del virus) en una cadena doble de ADN, que es introducida en el material genético de la célula CD4 infectada. La copia ADN actúa como un molde para la replicación del ADN-VIH, el cual es ensamblado como una nueva partícula viral. Para poder infectar al linfocito, el virus debe insertar su código, compuesto por ARN, en el código genético de los linfocitos. Así se logra que los dos códigos sean compatibles y que el virus pueda multiplicarse a expensas de la maquinaria de replicación de la célula. Una vez esto sucede, el linfocito se destruye y, de esta forma, el sistema de defensa se ve progresivamente comprometido.
[11] Proteasa: es una parte de la estructura del virus, necesaria para que éste se reproduzca. La reproducción ocurre en varias etapas y todas deben completarse para que haya nuevos virus. Una vez que las nuevas partículas virales maduran, protruyen (atraviesan) la pared de la superficie celular y prosiguen a infectar otras células CD4, repitiendo el proceso de replicación. Durante una de estas etapas, algunas de las proteínas que se necesitan para crear el nuevo virus forman parte de una cadena larga. Dicha cadena debe ser cortada para poder pasar a la siguiente etapa de reproducción del virus. Una enzima, llamada proteasa, actúa como una ‘tijera’ encargada de cortar la cadena de proteínas. Si la tijera se daña (se inhibe), el virus no puede ensamblarse.
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