HSH, IDENTIDADES Y PREVENCIÓN DEL HIV/SIDA

Manuel Antonio Velandia Mora
investigadormanuelvelandia@gmail.com
La Habana, del 25 al 27 de noviembre de 2009.
Documento soporte para el Taller Latinoamericano y Caribeño “Prevención del VIH/sida desde la perspectiva socio cultural”

Taller "Yo no soy ese que tú te imaginas. La cultura, el riesgo y la construcción de las masculinidades como elementos fundamentales de la prevención del VIH en HSH y homosexuales, aplicando herramientas de Investigación cualitativa etnográfica".

Red Regional SIDACULT, proyecto de la Oficina Regional de Cultura para América Latina y del Caribe de la UNESCO

Rafael Martín , asesor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) explica que la definición del concepto de Hombres que tienen sexo con Hombres (HSH) como categoría epidemiológica se hizo necesaria, pues al inicio de la epidemia se clasificaba a los hombres infectados por su autodefinición, con lo que muchos que sostenían relaciones con hombres no se asumían como gay por temor a la discriminación, o simplemente porque no se reconocían como homosexuales. Para Martín “El HSH es un concepto que se concentra en la actividad sexual más que en una identidad”. Su justificación es que “el deseo y la atracción son experiencias subjetivas que pueden o no manifestarse”.

La definición de la categoría HSH conlleva desde sus orígenes una discusión que requiere ser aclarada puesto que se confunde por los no epidemiólogos e esta categoría epidemiológica con la categoría sexológica de las identidades sexuales, en este caso la identidad de género y con la identidad de orientación sexual; por otro lado, con relación a personas que han transitado en su identidad de sexo se dificulta su inclusión o exclusión de la categoría HSH, pero especialmente dificulta el diseño y la implementación de estrategias informativas, preventivas, educativas e incluso asistenciales.

El amplio abanico HSH
La identidad sexual difiere del comportamiento sexual. Identidad es la idea y la sensación móviles que tiene el ser humano, en una sociedad y tiempo concretos, de ser lo que busca ser con relación a la cultura, a otræs(os) seres en su entorno y consigo mismo(a), y de seguir siéndolo en el transcurso del tiempo. No se tiene una identidad como algo construido y terminado, se está siendo y haciendo una identidad de manera dinámica en relación consigo mismo(a), con læs(os) demás y con la cultura a partir de cómo la persona se experiencia a sí misma, y con relación a las demás explica dicha situación y se emociona con ella.

La sexualidad es una construcción social. La vida sexual es como toda la vida social: una actividad dependiente de circunstancias sociales y culturales.

Una definición elemental de sexualidad la propone la Real Academia Española de la Lengua: la sexualidad es el “conjunto de condiciones anatómicas y fisiológicas que caracterizan a cada sexo”; sin embargo, los seres humanos somos mucho más que nuestro cuerpo y sus posibilidades para el contacto genital; la sexualidad no está determinada únicamente por nuestra corporalidad ya que está ligada al hecho de obtener placer y éste no se obtiene únicamente del intercambio genital, por tanto la sexualidad trasciende la esfera de la genitalidad y éste no es su único componente.

Algunos autores consideran que “La sexualidad involucra aspectos físicos porque está relacionada con el cuerpo; aspectos emocionales ya que está vinculada con la identidad de la persona (lo que ella asume de sí) y los procesos afectivos propios de las relaciones interpersonales; además implica aspectos sociales, culturales y relacionales que se adquieren en la familia, la escuela y en la vida cotidiana. Se vivencia de una manera particular en cada sociedad, espacio (región geográfica) y tiempo.

En ella se resumen aspectos históricos ya que lo que se nos trasmite culturalmente en la educación, en cualquiera de sus formas, resume el desarrollo de las sociedades y los seres humanos que las conforman.

La sexualidad no es “algo” que aparece con la adolescencia; está presente en todos los momentos de nuestra existencia, desde que nacemos hasta cuando morimos. Se relaciona con el hecho de que los humanos somos seres sexuados, además de tener un cuerpo y un sexo -hecho común con los demás animales- nos diferenciamos de estos no sólo por nuestras posibilidades intelectuales, sino especialmente por el desarrollo de nuestras funciones emocionales y operativas (el hacer y el quehacer); estas tres funciones nos posibilitan la toma de conciencia, la vivencia y asunción de las emociones que generan el cuerpo, el sexo, el género, la orientación sexual y las expresiones comportamentales sexuales”.

Las formas habituales de entender la identidad de una persona respecto a su género, cuerpo, sexo, orientación sexual y expresiones comportamentales sexuales, desde un esquema fijo, lineal y mecánicamente predeterminado, no dan respuesta a un orden que parece opuesto y transgresor de lo prescrito en materia sexual.

Se denomina orientación sexual homosexual a la de un hombre (biológico, optado o transformado) que orienta sus deseos, afectos, genitalidad y eroticidad hacia otro hombre biológico, optado o transformado y quien además ha asumido para si dicha orientación sexual. No todas las personas (intersexuales o no) asumen un rol de género diferente a su “género por asignación”, a quienes asumen un “género por opción” se les denomina “transgeneristas” en Colombia y “transgéneros” en el resto del mundo. Las personas transgéneros acompañan el rol de género optado con los accesorios, vestidos y maquillajes (cuando ello se considera culturalmente necesario) propios del género al que han “transitado”. Puede presentarse entonces personas que vivencian un “tránsito identitario de la masculinidad a la feminidad” y otras que experiencian un “tránsito identitario de la feminidad a la masculinidad”. Un hombre transexual es aquella persona que pertenece psíquicamente al género masculino como su género optado, a pesar de haber nacido con anatomía de mujer. Una persona transexual no desea los caracteres del sexo con el que ha nacido sino que le apetece un cuerpo que sea acorde con su género optado. Se es transexual así la persona quirúrgicamente, con aplicación de hormonas y/o con trucos o rellenos, transforme o no su cuerpo, para aproximarlo al cuerpo deseado.

A los hombres que asumen por momentos o permanentemente los accesorios, vestidos y maquillajes propios del género femenino pero que éste no es su género por opción, y esto es una expresión comportamental sexual que les produce placer y en consecuencia lo asumen como parte de su identidad sexual se les denomina “travestis”.

La categoría HSH puede incluir a hombres cuya identidad de orientación sexual puede ser como homosexuales, bisexuales u heterosexuales. Algunos hombres homosexuales prefieren tener relaciones con hombres cuya identidad no es homosexual, sino que prefieren hacerlo con personas que se identifican a sí mismas como heterosexuales e incluso, en algunos casos, como bisexuales. Hombres con identidad heterosexual igualmente se relacional genitalmente con homosexuales, bisexuales e incluso con personas cuya identidad igualmente es heterosexual.

Con ello se está afirmando que el hecho de que una persona sea homodeseante, homoafectiva, homogenital y homoerótica no implica que necesariamente posea una identidad de orientación sexual homosexual, sino que esta puede ser de heterosexual. En la práctica algunos HSH heterosexuales en su identidad pueden es u practica ser bigenitales, bieróticos, bideseantes y heteroafectivos, por ejemplo, o presentar las diversas posibilidades relacionales posibles en el deseo, el erotismo, la afectividad y la genitalidad y tener una identidad de orientación sexual heterosexual.

Los HSH cuya identidad de orientación sexual es bisexual u homosexual no representan tantos problemas en las estrategias a ellos orientadas como lo son las encaminadas a las personas con una identidad de orientación sexual heterosexual pero que son HSH, puesto que ellos se sienten violentados cuando los materiales de apoyo informativo que se les proveen están orientados a bisexuales u homosexuales.

Los HSH no sólo determinan sus parejas sexuales genitales en razón a su orientación sexual, también influye en la decisión la identidad de género de la persona e incluso su situación con relación a la transexualidad.

Con relación a la identidad de género, la categoría HSH puede incluir a hombres cuya identidad de género puede ser masculina, femenina u hombres que están en un proceso de tránsito identitario de género.

Los tránsitos de género son igualmente diversos y se pueden presentar en personas que son: transgéneros que no son transexuales, transgéneros que son transexuales masculinos operados (hombres reasignados quirúrgicamente) o no, pero biológicamente femeninos; transgéneros que son transexuales femeninas operadas (mujeres reasignadas quirúrgicamente) o no, pero biológicamente masculinas; y, travestis.

Los HSH a su vez se relacionan tanto con hombres con su misma identidad de género como con hombres con otras identidades de género, e igualmente se relaciona con personas que han transitado a la masculinidad ya sea porque: son transgéneros, transexuales, se encuentran transitando a la feminidad, o porque son personas travestis.

Las prácticas sexuales genitales de los HSH pueden ser tanto penetrativas insertivas como penetrativas receptivas y también prácticas orales; las orales igualmente pueden ser la fellatio (mamada o succión del pene), el annilingus (beso negro) y el beso tradicional.

Las relaciones sexuales entre varones existen en la mayoría de las sociedades. Frecuentemente esas relaciones entrañan las diversas posibilidades de intercambio genital y oralgenital. Estas prácticas que son las que se tienen en cuenta al crear la categoría epidemiológica HSH.
Cuando dichas prácticas se realizan sin preservativo de látex o sin una barrera oral de látex conllevan un riesgo elevado de transmisión del VIH y otras Infecciones de Transmisión sexual ITS, tanto para el miembro receptor como para quien realiza la inserción en la pareja.

Por muchas razones, frecuentemente se estigmatiza y se niegan a estas personas y a sus prácticas sexuales, y por lo tanto, la visibilidad pública de la genitalidad entre hombres varía considerablemente de un país a otro e incluso entre regiones en un mismo país debido a que a menudo esas relaciones son condenadas por la sociedad.

La mayoría de las relaciones entre personas del mismo sexo se deben a una preferencia natural. Existen también, no obstante, casos de instituciones en las que los varones se ven obligados a pasar largas temporadas en compañía exclusivamente masculina, como el ejército, las cárceles o los establecimientos de enseñanza para varones, donde los contactos sexuales entre hombres pueden ser corrientes. Aunque ese comportamiento sexual entre varones en instituciones sólo representa una pequeña parte del conjunto, puede revestir gran importancia desde el punto de vista de la epidemia de SIDA. Se ha demostrado que las cárceles de hombres, por ejemplo, contienen una elevada proporción de los casos de SIDA en algunos países, tanto por el uso de drogas por vía intravenosa como por los contactos sexuales entre los reclusos.

HSH y Vulnerabilidad
El sexo entre hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres puede encontrarse en cada estrato de toda sociedad: entre los jóvenes, los de mediana edad y los viejos, los ricos y pobres, los casados y solteros, los hombres con educación y sin ella, las mayorías y las minorías étnicas, los criminales, los hombres honestos, los cantantes, los deportistas, los mendigos, los hombres de negocios, los profesionales de la salud, los padres de familia, los políticos, los religiosos, etc. (…) En muchos países la homosexualidad ha sido perseguida y las leyes castigan a los HG y otros HSH por sus prácticas sexuales. Esto ha contribuido en algunos países a la creación de una cultura subterránea en la que los HG y otros HSH se reúnen con fines sociales, recreativos o sexuales de manera clandestina. Este ambiente no es favorable para promover mensajes de prevención sobre los problemas que afectan su salud. Por ello es indispensable que las personas gocen de libertad para reunirse y congregarse en espacios seguros, libres de coerción, violencia, estigma y discriminación. Estos espacios deben ser lugares incluyentes que promuevan la diversidad y la libertad de expresión de las personas, en los que puedan llevar a cabo actividades sociales y políticas, donde las personas puedan planificar sus estrategias de trabajo, donde puedan organizarse.

Los HSH son un grupo altamente vulnerable, y los factores culturales, sociales, políticos, económicos y religiosos que llevan a la negación de los HSH y sus prácticas sexuales genitales, incrementan su vulnerabilidad debido al estigma, separación social, exclusión, vulneración, estigmatización, discriminación e incluso al hacerlos victimas de otros crímenes de odio que llegan al extremo de las amenazas de muerte, el desplazamiento forzado y la muerte, que se presenta en espacios tales como el lugar de trabajo, la escuela/universidad, clínicas/hospitales y en sus propias familias.

Esta vulnerabilidad multi-factorial de los HSH ha sido poco enfocada por los programas de lucha contra el SIDA y las ITS, debido a que no constituyen un grupo homogéneo sino que representan una amplia gama de personas con estilos de vida y necesidades de salud distintas.

El riesgo relacionado con el VIH y las ITS está muy arraigado a otros aspectos esenciales como son el romance y la intimidad, el deseo sexual y el amor, el uso del alcohol y drogas recreativas, la homofobia, la coerción y el abuso, el racismo y la autoestima , pero no son estos los únicos aspectos que los programas de prevención de VIH deben tomar en cuenta. Se conoce que los HSH enfrentan retos adicionales al aprender a buscar pareja, al intimar y establecer una relación, al entender cómo funcionan el deseo, el erotismo, la afectividad y la genitalidad, e incluso tienen problemas en el momento de la excitación sexual. A ello hay que sumar la incomodidad con la propia sexualidad e identidad de orientación sexual puede llevar a tomar riesgos sexuales, tal y como se ha evidenciado en diversas investigaciones, por ejemplo en las llevadas a cabo en Colombia por la Liga Colombiana de lucha contra el sida, Apoyémonos Fundación colombiana de apoyo en sida, hepatitis e ITS, o Equiláteros proyecto colombiano de diversidades sexuales; SIGLA de Buenos Aires; OASIS de Guatemala, FEDAEPS de Quito, Ecuador; Centro Lambda de Santiago de Chile; Grupo Dignidade de Curitiba, Brasil y en otros países de América Latina, el Caribe, los Estados Unidos de Norteamérica, África y Europa.

Fernández-Dávila de Stop-Sida Barcelona afirma que las investigaciones cuantitativas se centran en proveer explicaciones basadas en percepciones epidemiológicas que no siempre tienen en cuenta los resultados de investigaciones de carácter cualitativo y que sus análisis se fundamentan en explicaciones en los que frecuentemente se informa como causa del no uso del condón el optimismo por los avances del tratamiento del VIH, la fatiga relacionada con la uso del condón vinculado a la prevención del VIH, las dificultades o problemas con el uso del condón y el consumo de drogas con fines recreativos.

El uso de drogas es uno de los elementos más citados. Se considera que “puede ser el detonador o la excusa para no protegerse al tener relaciones sexuales. Algunos HSH tienen problemas para tener sexo sin la influencia de drogas, mientras otros prefieren el sexo bajo la influencia de drogas creyendo que así aumenta su libido”.

Fernández-Dávila y Velandia han estudiado en investigaciones cualitativas y cuali-cuantitativas, respectivamente, la percepción del riesgo en españoles y latinos HSH; en sus investigaciones se citan otros motivos que hacen que los HSH tengan prácticas sexuales de alto riesgo; entre ellos se encuentran: la confianza que transmite la pareja sexual hace que algunos HSH tomen la decisión de tener sexo no protegido; sexo no protegido con “amigos” o “conocidos”, llamados coloquialmente “amigos con derecho a roce”; sentido de carencia personal, percepción del propio atractivo físico y el deseo de no arruinar una oportunidad sexual hacen más grande la vulnerabilidad y la posibilidad de asumir riesgo sexual; la búsqueda de parejas sexuales sirve para llenar sentimientos de vacío y soledad; detrás de la búsqueda de sexo con parejas ocasionales se esconde el deseo de encontrar a alguien con el que luego se pueda tener algo más estable, aun cuando no necesariamente una pareja establecida como tal; depresión, ansiedad, soledad o aislamiento motivan a tener sexo no protegido, en esos momentos la percepción de riesgo se ve mermada por la auto-valoración personal; sentirse enamorado, ya sea en un encuentro ocasional o en una pareja estable, ha hecho que se tenga sexo no protegido como una muestra de amor o de respeto; estrechar el vínculo de intimidad que se ha creado en el momento del encuentro sexual; sentir excitación por hacer algo prohibido (sexo sin condón) al considerar que el riesgo es erótico y se convierte en un elemento que incrementa el placer; sexo no protegido puede ser interpretado como un acto simbólico de rebeldía o sublevación contra las normas, de lo cual no se está, necesariamente, consciente de ello; evasión de la conciencia de ser persona viviendo con el VIH; el contacto genital no se busca de manera intencionada, pude ser ocasional y no se llevan condones consigo; falsa conciencia de que se sabe con quién se está; La falta de atractivo personal dificulta la negociación para baja autoestima; no perder la oportunidad, pues se pierde tiempo buscando el condón y se corre el riesgo de que la persona se arrepienta; la juventud y apariencia física de la pareja apoyan la consideración de que parece estar sano; temor a que se piense que se pide un condón porque se tiene una enfermedad.

Concluye Fernández-Dávila que las razones para tener sexo no protegido están inmersas en una ecología de circunstancias personales, interpersonales y sociales que crean contextos y/o situaciones que incrementan la probabilidad de (tener sexo no protegido) transmitir el VIH. Las necesidades no-sexuales son sociales o culturales en su origen: el culto por la belleza y la juventud, instigar la alta frecuencia del sexo recreacional, desalentar las afiliaciones emocionales así como la falta de modelos o dificultad para integrar amor y sexo, intimidad y pasión sexual en relaciones estables. Se ha encontrado un inadecuado ajuste entre algunas de las explicaciones oficiales y los discursos proporcionados por los propios HSH que se involucran en prácticas de sexo no protegido. Por lo general, los estudios ignoran las circunstancias intra-individuales que podrían explicar estos episodios.

En las investigaciones realizadas por Velandia , las personas entrevistadas o que participaron de los grupos de discusión como informantes en ningún caso hicieron referencia a ideas tales como autoestima, autovaloración, identidad sexual o masculinidad. Algunos de los informantes homosexuales refieren estrategias preventivas como monogamia entre parejas concordantes en su estatus de seroprevalencia, repetidas pruebas de detección, uso de condones al tener sexo con parejas ocasionales o la abstinencia. Cabe destacar que fue frecuente la información sobre “serosorting” -revelar el estado serológico al VIH como herramienta de prevención-; sin embargo, para algunos revelar el estado serológico al VIH a posibles compañeros sexuales ocasionales está cargado de dificultades como pueden ser el riesgo al rechazo (cuando se vive o no con el virus), la estigmatización, la pérdida de confidencialidad, o incluso el riesgo a la violencia física. “Existen preocupaciones respecto a que el serosorting puede constituir una herramienta imperfecta para la prevención del VIH, ya que hay personas que creen que no tienen VIH y que realmente pueden tener el virus. Además, el serosorting se ha visto involucrado en grupos de infecciones de transmisión sexual en hombres que viven con el VIH” .

Percepción del riesgo sexual
Las percepciones del riesgo sexual respecto al VIH varían entre los HSH y puede cambiar de una situación sexual a otra. A lo largo de la epidemia del VIH, los HSH han tenido que tomar decisiones complicadas sobre lo que ellos consideran que es riesgoso.

El sexo anal y el semen son descritos como elementos de riesgo para la transmisión del VIH en el discurso epidemiológico con muy poca exploración de lo que el sexo anal y oral significa para los HSH.

Por otra parte, la presencia de otros ITS no tratadas - como la sífilis, la blenorragia y las clamidias - puede incrementar posteriormente en alto grado el riesgo de transmisión del VIH, cuando éste existe. Las ITS ubicadas en el ano y el recto pueden ser con frecuencia asintomáticas. En la mayoría de los países, parte de las relaciones sexuales entre varones tiene cierto carácter comercial, aunque esto puede abarcar una amplia gama de posibilidades. Gran parte del trabajo sexual es sumamente informal: muchas veces se espera simplemente un pequeño “regalo” a cambio de los servicios prestados. En parte se trata de una ocupación exclusiva, aunque en proporción mucho menor que entre las mujeres que se dedican al sexo como profesión, aun cuando c abe anotar que existe una relación evidente entre travestismos, transexualidad femenina y trabajo sexual. Muchos trabajadores sexuales varones tienen esposa o compañera fija y no se identificarían como homosexuales. A menudo los clientes de los trabajadores sexuales varones (incluyendo travestis) son hombres casados o tienen hábitos bisexuales. Muchas veces estos trabajadores sexuales varones tienen dificultades para imponer a su cliente el uso de preservativo.

Con frecuencia los varones adolescentes tienen relaciones sexuales con otros varones del mismo grupo de edad. A veces también se relacionan sexualmente con hombres mayores que ellos, en algunos casos con hombres notablemente mayores. Esas relaciones entre varones con gran diferencia de edad son habituales en algunas culturas, y por lo general ocurren dentro de la familia (por ejemplo, con un tío). Una relación de esta índole puede ser más o menos consensual, o bien violenta y abusiva. En ambos casos el varón joven suele ser relativamente vulnerable, por su falta de conocimientos acerca del VIH y por su falta de aptitudes para negociar. Otra razón de su vulnerabilidad es que, por el simple hecho de que posiblemente haya tenido más encuentros sexuales, el miembro de la pareja de más edad es más probable que esté infectado que un compañero sexual de su misma edad.

Diversos estudios cualitativos plantean el valor que tiene el peso de la subjetividad para decidir tener sexo no protegido. Estas valoraciones se asientan en creencias, mensajes no verbales o asunciones personales basadas en la intuición, interpretaciones personales, confianza, estados emocionales, etc.

Los comportamientos que implican riesgo sexual deben comprenderse en un análisis más amplio de lo meramente genital y tener sexo sin condón, ya que pueden tener diferentes significados para los HSH.

Es conveniente hacer la distinción entre el buscar o soler tener (intencionadamente) sexo no protegido, y hacerlo en situaciones circunstanciales. La primera distinción entraría en lo que se llama bareback ("sexo a pelo") y, la segunda, en lo que sería un pobre planeamiento o una falla en el cuidado sexual (un "desliz", "recaída" o "resbalón"), que es más la norma que la excepción en la experiencia de la mayoría de los entrevistados.

Algunos hombres deciden por sí mismos que es correcto no usar un condón si son quienes penetran, o si tienen sexo oral, o si la carga viral de la pareja es indetectable. Los HSH podrían estar tomando estas decisiones porque hasta hoy las evidencias científicas de la trasmisión son ambiguas o porque no les incomoda su nivel de riesgo.

Las relaciones sexuales anales sin protección entre hombres con diferente status de seroprevalencia siguen constituyendo el mayor riesgo de transmisión entre los HSH. La sensación de intimidad que produce el contacto de piel con piel hace que algunas personas no usen condón durante la penetración. Muchos HSH autodeclarados homosexuales o bisexuales sienten que su identidad sexual y las metas de liberación sexual obtenidas en arduas batallas dependen de poder tener sexo—incluyendo las relaciones anales—sin restricciones de ninguna clase.

Una gran mayoría de HSH se enfrenta al riesgo con frecuencia, sin embargo existe muy poco conocimiento o investigaciones sobre aquellos hombres que se mantienen sanos y seguros, y sobre cómo sus valores, su forma de cuidarse, su ética, su esperanza de sobrevivencia colectiva y sus relaciones con los demás les han apoyado. Campo en el que se debiera investigar en América latina para apoyarse en dichos conocimientos para diseñar las nuevas estrategias informativas y preventivas.

Investigación cualitativa, cultura y prevención
La investigación puede ser una actividad sencilla y fácil de llevar a cabo. Es la intervención primaria que nos permite conocer qué está sucediendo, entre quiénes, en qué lugares y cuáles son las necesidades específicas que debemos cubrir. También nos proporciona datos sobre comportamientos sexuales, datos epidemiológicos, antropológicos, etc. Analizar la situación nos ayuda a decidir en qué poblaciones es más urgente intervenir, en qué sitios es más apropiado llevar a cabo las intervenciones y qué tipo de acciones debemos emprender para atender las necesidades específicas.

Fundamentados en Guba & Lincoln se puede afirmar que los significados de los fenómenos del mundo social y cultural se crean en la interacción social humana. Conocer dichos significados implica mirar las maneras en que los fenómenos son creados socialmente en la cultura, institucionalizados y convertidos en hábitos o tradición por los seres humanos en sus procesos relacionales sociales.

El fortalecimiento de las instituciones de salud, sus funcionarios y de los servicios que brindan se logra, por ejemplo, al reconocer los aspectos sociales que influyen en la construcción de la sexualidad individual, algunas intervenciones también en salud informativas, educativas, preventivas, asistenciales, apoyo y counselling, aprovechan el peso de ciertas normas comunitarias o la influencia de los otros miembros del grupo de referencia, -como pueden ser amigos, voceros, o líderes naturales- para establecer modas o hábitos que luego son emulados.
Leininger, en su modelo de la enfermería transcultural no sólo tiene en cuenta el contexto y medio ambiente, sino también la estructura social y cultural, los valores culturales y modos de vida, las expresiones de los cuidados, la concepción del mundo, influencias, formas prácticas y familia, además de factores sociales, factores religiosos y filosóficos, factores tecnológicos, factores políticos y legales, factores económicos y factores racionales; así mismo nos habla del lenguaje y de todos los anteriores como fundamentos del bienestar. La comunicación es eminentemente cultural (Ibarra Mendoza & Siles González, 2006).

Cultura es una respuesta conductual aprendida y estructurada que se desarrolla a lo largo del tiempo como resultado de la impresión en la mente de las estructuras sociales y religiosas y las manifestaciones intelectuales y artísticas. Cultura es también el resultado de los mecanismos adquiridos que pudiesen tener influencias innatas pero que son principalmente afectados por los estímulos externos ambientales. Cultura está formada por los valores, creencias, normas, y prácticas que son compartidas por los miembros de un mismo grupo cultural. La cultura guía nuestro pensamiento, acciones y maneras de ser, y se convierte en expresiones aprendidas y prediseñadas de quienes somos. (Newman & Davidhizar, 1999).

Identidad, cultura y sexualidad se relacionan directamente con salud, no sólo con la forma como se percibe la salud, sino también la explicación que de ésta se hace, la emoción que genera y la vivencia que de ella se experiencia. Es necesario reconocer que las experiencias, vivencias, explicaciones y emociones aun cuando se nos antojen extrañas o controversiales por el hecho de ser diversas a la manera particular de ver y vivir el mundo, igualmente son propias de las poblaciones con las que deseamos actuar. De ahí se desprende la necesidad de profundizar las complejas motivaciones que llevan a un grupo de HSH a tener prácticas sexuales genitales sin protección apropiada. Para conocer dichas motivaciones se requiere de la investigación cualitativa.

Los estudios cualitativos analizan aspectos subjetivos que están vinculados con la calidad (la calidad determinada a partir de diversos y variados criterios) y con las percepciones y explicaciones que las personas que participan en el estudio tienen sobre algunos hechos. Al respecto se recomienda leer el texto “Investigación cualitativa, observación y grupos focales y de discusión” con autoría de Manuel Velandia Mora.

Lenguaje, emociones y prevención
Las labores de prevención del VIH necesitan conceptos más amplios y emocionalmente resonantes que desarrollen los aspectos afirmativos de la vida de los HSH.

Se afirma científicamente que el lenguaje genera mundos, con ello se quiere decir que mientras algo no exista en la palabra, no existe como realidad (Maturana, 1977) de donde se puede extrapolar que mientras una persona no se identifique positivamente con la palabra que define su sexualidad o parte de ella, tiene problemas de identidad

Algunos experimentos han buscado identificar a los líderes de la comunidad - a veces informales- para promover a través de ellos los patrones de conducta de auto-cuidado (Frasca, 2002).
El cuidado no es posible sin la comunicación. Un elemento fundamental del cuidado es la comunicación, además es la expresión de la vida misma y cuidar es un acto de vida. Cuidar representa una infinita variedad de actividades dirigidas a mantener y conservar la vida y permite que esta se continúe y se reproduzca. “La comunicación es posible solamente en un clima de libertad, en donde uno se siente a sus anchas y puede expresarse sin presiones paralizantes”. (Pinto, 1977)

Tradicionalmente se ha dicho que la comunicación es un proceso de doble sentido en el que hay un emisor, un receptor, un mensaje y una retroalimentación, sin embargo la comunicación puede interpretarse de una manera menos lineal. Desde la teoría de Echeverría, un postulado inicial con relación a lo que comprende por ontología, es que “Cada planteamiento hecho por un observador nos habla del tipo de observador que ese observador considera que es... Hagamos lo que hagamos, digamos lo que digamos, siempre se revela en ello una cierta comprensión de lo que es posible para los seres humanos y, por lo tanto, una ontología subyacente” (Echeverría, 1996). En tanto individuos tenemos la capacidad de generarle un sentido a la vida, interpretándonos a nosotros mismos y al mundo que nos rodea.

Una vez constituidos como individuos, gracias a la capacidad recursiva del lenguaje humano, podemos observarnos a nosotros(as) mismos(as) y al sistema al que pertenecemos y, estamos en capacidad de ir más allá de nosotros(as) y de esos sistemas. La posibilidad de reflexión es la que nos permite establecer conversaciones con nosotros(as) mismos(as) y con los(as) demás, acerca de nuevas posibilidades, así estamos en la capacidad de intervenir en el proceso de cuidado de nosotros(as) mismos(as) y de muchas otras personas.

Para Henderson (1966), la comunicación es una de las catorce necesidades de los seres humanos. Rogers (1970,1980), considera que el ser humano tiene la capacidad del lenguaje y del pensamiento, y de la sensación y de la emoción.

El pensamiento sistémico nos muestra la gran significancia que tienen las interrelaciones, interafectaciones e interdependencias que se suceden entre los diferentes sujetos que conforman un sistema. La ontología constitutiva nos permite entender el papel determinante que juegan las personas en la comprensión de la realidad como también la importancia que conlleva reconocerse en relaciones multi-versales. Teniendo en cuenta estos dos aspectos y adentrándonos en la comunicación, que siempre ha sido entendida linealmente (emisor-mensaje-receptor), para comprenderla de manera sistémica y constitutiva podremos avanzar a asumir que la comunicación (comun-unicación) es una danza en la que toda persona que comunica es simultáneamente emisor, receptor y mensaje y por tanto existe una interacción, interafectación e interdependencia entre los agentes comunicativos.

Si recordamos que en la ontología constitutiva cada observador interpreta la realidad de una manera particular, logramos extrapolar que en consecuencia cada comunicador interpreta lo que le han comunicado de igual forma, por tanto puede concluirse que el lenguaje no es único sino que una misma palabra puede ser dicha, oída e interpretada también de manera particular, hecho que refuerza aun más la comprensión de lo que hemos denominado el multi-verso. De ahí que pueda afirmarse que el lenguaje genera mundos, es decir un mundo diferente en cada sujeto que comunica, un mundo que puede cambiar a partir de la relación con el medio o contexto en que se realiza la comunicación y de los agentes comunicativos con dicho entorno.

Durante mucho tiempo se nos ha dicho que somos seres racionales pero las más recientes investigaciones sobre el cerebro han determinado que somos seres emocionales que actúan y piensan; con ello se ha querido afirmar que si una persona se ve afectada en sus estructura cerebral de tal manera que pierde su capacidad emocional entonces queda, de igual manera, incapacitada para decidir, ya que se opta por una explicación o se decide actuar a partir de una emoción generada por el gusto, el disgusto o la indiferencia que se origina en una realidad, ya sea esta una persona, cosa, situación o lenguaje.

Las emociones no son estados que permanecen en nosotros sino que surgen en el mismo momento en que nos encontramos con la otra persona o con un hecho concreto. Es decir no vivimos en el amor, el odio y la indiferencia, emociones que son las básicas, sino que estas y las demás emociones se manifiestan en nosotros como parte del proceso relacional con las demás personas.

La cultura nos ha programado para no expresar explícitamente nuestras emociones sino para acomodarnos situacionalmente en ellas ya que no es “bien visto” que seamos explícitos en expresar el amor, el rechazo o la indiferencia que nos produce una persona, una situación o una cosa.

Las emociones afectan nuestra comprensión del lenguaje. Al cambiar la emoción que nos genera una persona igualmente la oímos e interpretamos lo que nos dice de una manera diferente; por consiguiente la emoción genera en nosotros una manera de actuar que está en concordancia con ella, razón por la cual puede afirmarse que las emociones son los motores de la acción humana.

Aspectos éticos de la investigación
El consentimiento informado se basa en principios bioéticos; inicialmente fue utilizado en medicina, se reporta su uso en la literatura científica a partir de 1930; su uso legal se da por primera vez en la legislación americana, en 1957, en un recurso judicial en California. Se soporta en los derechos fundamentales: al libre desarrollo de la personalidad sobre la base de la libertad, la autonomía, la privacidad; el derecho a la vida, y por conexión, al derecho a la salud.

La quinta modificación de la Declaración de Helsinki (Edimburgo, 2000) ha supuesto un cambio fundamental en la historia de este documento, tras años de debate dentro y fuera de la Asociación Médica Mundial. La Declaración se adoptó en 1964 en un intento de demostrar la capacidad autorreguladora de los médicos en el control ético de la investigación con seres humanos. Diferentes transgresiones al protocolo obligaron a diversas revisiones; la última de ellas es la anteriormente citada, con lo que se corroboró una vez más que, se basaba en una lógica de la investigación clínica arcaica, a espaldas de todo el desarrollo metodológico moderno. En ella se resaltan el énfasis dado a la protección especial de las poblaciones o grupos vulnerables; y, la apuesta por la transparencia.

Existe pues un acuerdo en la ciencia sobre no vulnerar a los pacientes o informantes y unos criterios éticos para tratar situaciones conflictivas sujetas a juicios morales. Las investigaciones cualitativa y cuantitativa comparten muchos de sus aspectos éticos, de tal manera que estos aspectos que son aplicables a la ciencia en general, son aplicables a la investigación cualitativa.
Según los DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) es la “Autorización voluntaria dada por un paciente o sujeto de investigación, con total comprensión de los riesgos que implican los procedimientos diagnóstico y de investigación y el tratamiento médico o quirúrgico” .
Como lo informan las fichas de consentimiento informado para entrevista (Anexo Nº 01) y para encuesta (Anexo Nº 02) su propósito es proveer a los y las participantes en la investigación, una explicación sobre:
• La naturaleza de la misma;
• Su participación como informantes; y,
• La utilización que se le dará a la información provista.
Algunos elementos adicionales pueden considerarse condicionantes para el cabal cumplimiento del consentimiento informado, estos son:
• Ausencia de coerción o engaño.
• Capacidad, claridad y autonomía del sujeto consultado o experimentado para tomar decisiones.
• Información completa sobre el qué de la investigación (objetivo o meta), el cómo (procedimiento que se sigue la información) y el para qué (uso que se le dará a la misma) describiéndose en forma explícita el propósito, el procedimiento, el instrumento de recopilación de información como tal, y la proyección y/o socialización de los resultados obtenidos en dicho proceso.
• Información sobre el tiempo utilizado;
• Posibilidad de abandonar la investigación a discreción de los/as informantes.

A todos los y las informantes se les debe comunicar sobre la necesidad de obtener su consentimiento.